1例食管超聲引導下經胸小切口室間隔缺損封堵術的護理體會

溫桂林 蔡惜娟 楊麗莎

【摘 要】在食管超聲心動圖（TEE）引導下，經胸小切口應用封堵器治療室間隔缺損的手術，是近年來的新技術，具有創傷小，無需體外循環，恢復快的優點。我院心血管外科已成功開展這項新的手術方法，現匯報1例經胸小切口微創室間隔缺損封堵術的成功病例，通過精心護理，患者術后7天康復出院，現將護理體會報告如下。

【關鍵詞】室間隔缺損；封堵器；護理

【中圖分類號】R128.26 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--02

室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟病之一，發病率常居首位，約占全部先天性心臟病患者的20%-30% [1]。室間隔缺損分為膜部、漏斗部和肌部室間隔缺損，漏斗部室間隔缺損又分為干下型和嵴內型[2]。傳統的治療方法是外科開胸手術，效果良好，但存在創傷大、住院時間長、手術瘢痕等缺點。近年來發展起來的VSD微創治療方法。由于具有不開胸、創傷小、恢復快、效果好的優點，臨床上此方法逐漸廣泛開展起來[3]。但術前需嚴格篩選病例。

1 臨床數據資料與方法

1.1 臨床數據資料 患兒，女，2歲，體重12.5公斤。發現先天性心臟病1年余，平素常有發熱、咳嗽、流涕、喘息，于2018年8月27日由我院兒科四區轉入我科，診斷：先天性心臟病：室間隔缺損（干下型，左向右分流），查體胸骨左緣第3、4肋間可聞及Ⅲ/Ⅵ級收縮期雜音。經相關科室會診及完善術前各項檢查準備，于8月31日在全麻下行“經食管超聲心動圖引導下經胸VSD封堵術”。

1.2 手術方法 全身麻醉滿意后常規消毒鋪巾。置入經食管超聲探頭檢查，選擇合適的封堵器（24#），肝素鹽水潤洗，檢查封堵器。胸骨右緣第三肋間切開皮膚約2cm，分離皮下組織、肌層進入右胸腔，暴露并切開心包，縫吊固定。超聲引導下尋找距VSD角度最小、距離最近點、震顫最明顯的部位，定位VSD對應的右室流出道，用5-0 Prolene帶墊片縫線在右室流出道做荷包縫合，荷包中心穿刺通過導絲，并將導絲通過VSD進入左室流出道，導絲導引投送裝置通過VSD，超聲監測下反復做推拉試驗，確認封堵器位置滿意，固定良好，主動脈瓣開合未見受限，未見殘余分流，釋放偏心型封堵器，再次確認封堵器無移位無脫落，回收投送裝置。打結荷包縫線，穿刺口縫合加固，徹底止血后常規縫合切口，無需放置引流管。術畢拔除氣管插管后返心血管外科病房監護。術后病情穩定，心臟各瓣膜區未聞及雜音，術后第3天停心電監測，心臟彩超檢查：室水平分流消失，左室收縮功能正常，封堵器無移位?；颊呋謴土己茫g后第7天順利出院。

2 護理體會

2.1 術前護理 術前各項相關檢查要全面，已行各種血液學檢查，胸片、心電圖、心臟彩超，充分評估封堵術的可行性，向患者特別是家屬介紹手術方法及優勢，取得家屬的理解與配合。術前一天做好備皮、禁食、配血，向家屬行相關健康知識宣教。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察生命體征的變化 予心電監測及吸氧，嚴密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫等的變化。注意患者循環容量及水電解質酸堿平衡。必要時遵醫囑小劑量使用速尿?；颊吣暧?，仍穿紙尿片，我們每班采用稱尿片的方法記尿量，24小時總結，記24小時出入量。

2.2.2 并發癥的預防與觀察 嚴重的并發癥是封堵器脫落及心律失常，因此術后應嚴密觀察患者的血壓、心臟雜音、心電圖的變化，有無房室傳導阻滯、房顫、室性早搏[4]。選擇合適的封堵器很關鍵，選擇室間隔缺損封堵器型號的一般標準為缺損測量最大徑+2mm或3mm[5]。該患者無心包引流管，手術切口小，在護理中注意觀察傷口有無出血，局部有無血腫，敷料有無滲血，及時通知醫生。經復查心臟彩超，患者封堵器位置固定良好，無脫落及移位，無心律失常。

2.2.3 預防感染 術后常規使用抗生素，預防感染?；颊吣暧?，輸液時用輸液泵控制輸液速度，避免過慢或過快。術后鼓勵患者及家屬有效咳嗽咳痰，指導深呼吸，使用沐舒坦稀釋痰液，并給予霧化吸入。促進痰液排出。同時病房每天定時開窗通風，限制探視人員進入。使用的奶瓶、餐具高溫消毒，減少感染的機會。

2.2.4 抗凝治療 術后常規口服拜阿司匹林抗凝治療半年，要嚴格掌握藥物的使用方法、劑量、時間，密切觀察有無牙齦、口腔黏膜、皮膚等部位的出血[6]。該患者無出血傾向。

2.2.5 安全措施：予上床欄，防止墜床、做好防跌倒等措施。

3 出院宣教

定時復查，出院后1個月、3個月、6個月、1年需返院復查心臟彩超、心電圖、凝血功能等相關檢查，檢查封堵器有無移位、脫落。術后早期注意休息，勞逸結合，避免體育活動，3個月內避免劇烈活動，3個月后逐漸增加活動量。如果出現胸痛、胸悶、心慌心悸等不適及時就診。

4 討論

微創封堵術可避免體外循環和X線對人體的不良影響，具有創傷小、手術時間短、操作簡單、切口小且美觀、恢復快、住院時間短、降低費用、滿意度高等優點。如微創手術失敗或手術中產生封堵器脫落等并發癥，可立即中轉為體外循環手術，使治療的安全性大大提高[7]。由于實際病例數有限，術后觀察時間較短，還需要長時間隨訪，我們工作中仍要不斷積累經驗，建立隨訪跟進登記，進一步觀察遠期效果?？傊@一新治療方法值得臨床推廣。

參考文獻

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王暉，楊彥青，陳華，等.鑲嵌治療先天性心臟病干下型室間隔缺損[J].中國現代醫學雜志，2012，22（12）：83-85.

房書芹，李彤，陳慶來，祁兵，胡曉昊.經胸超聲心動圖在室間隔缺損封堵術中的應用價值[J].齊齊哈爾醫學院學報，2014，35（4）：513-514.

徐小芹，黃柳環.超聲引導下微創房間隔缺損、室間隔缺損封堵圍術期護理干預[J].實用臨床護理學雜志，2017，2（40）：55-56.

朱曉麗，楊仕海、溫林林，等.經食管超聲心動圖引導下經胸小切口行漏斗部室間隔缺損封堵術的療效分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21（4）：478-480.

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萬連壯，應朝暉，姜萬維，等.食道超聲引導下小切口室間隔缺損封堵術的療效分析[J].中國微創外科雜志，2010，10（11）：1024-1025.