膽管鏡經膽囊管膽管探查取石術的臨床效果分析

姚衛濤

【摘 要】目的：分析膽囊管經膽囊管探查取石術的臨床效果。方法：回顧性分析2016年4月至2018年4月在我院行膽管鏡經膽囊管膽管探查取石術的患者100例，患者符合膽管探查取石指證，給予膽管鏡經膽囊管擴張或加上膽囊管匯入部微切開后膽管檢查與取石，不放置T管，直接對膽囊管結扎與縫合。結果：100例患者中有12例探查結果為陰性，其余88例患者發現有膽總管結石，經膽囊管擴張或加上膽囊管匯入部微切開后膽囊管取石，皆將結石順利清除，清除率為100%，患者住院期間無膽漏、死亡等嚴重后果，患者在住院4到10d后出院，平均住院時間為（6.3±0.5）d。結論：膽管鏡經膽囊管膽管探查取石術存在適當的手術指證，不僅并發癥少、創傷少，而且住院時間較短，具有微創外科的特點，能降低膽總管陰性探查率，值得臨床上大力推廣。

【關鍵詞】膽管鏡；膽囊管；膽總管結石；探查取石術

【中圖分類號】R487 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

膽囊切除術時很多時候需要同時給予膽總管探查術，過去的探查方法是先將膽總管切開，再對肝外膽管進行探查，之后將蛔蟲或結石取出，最后安置T管引流[1]。這種方式需要對膽總管切開并安置T管引流，這就增加了并發癥的發生率。經膽囊管行膽管鏡膽管探查取石能夠有效防止該類問題，不需要切開膽總管與放置T管引流，確保在探查的同時膽總管不受到損傷[2]。今選取2016年4月至2018年4月在我院行膽管鏡經膽囊管膽管探查取石術的患者100例，探討其臨床效果，報道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2016年4月至2018年4月月在我院行膽管鏡經膽囊管膽管探查取石術的患者100例，患者經術前B超、磁共振膽胰管成像檢查、血生化檢查得以確診。患者及家屬皆自愿簽署知情同意書，符合膽囊結石切除手術指證，本次研究得到本院醫學研究倫理委員會的支持與贊同。排除標準：①心肺功能障礙患者；②凝血機制異常患者；③合并其他嚴重器質性疾病患者；④肝內膽管結石患者。符合以下條件之一：影像學檢查后膽總管超過0.6cm；肝外膽管結石不足1cm；影像學檢查肝外膽管可疑結石；總膽紅素升高，膽紅素超過60%；膽囊切除術中懷疑膽總管被膽囊小結石進入；黃疸病史；AKP等升高而無肝病史患者。男59例，女41例，年齡27至75歲，平均年齡（51.6±4.9）歲。

1.2 方法 硬膜外麻醉下常規逆行膽囊切除，先不對膽囊管切斷，為牽引提供方便。對膽囊管進行解剖盡量到膽總管匯合位置，膽囊管距離膽總管匯合位置1cm以上切開半周開口縫1針牽引線，從小到大用膽管金屬探頭給予輕柔擴張，向膽總管插入4mm的QLympus P20Q型纖維膽管鏡。若膽囊管擴張困難，膽囊管難以進入，可將膽囊管前內側壁到其匯入膽總管位置切開，順著切開線切開膽總管前壁2mm左右，在切口頂端用4/0可吸收縫線進行縫扎，避免探查與取石過程中切口撕裂。將膽管鏡送入擴大后的膽囊管開口進行檢查與取石。經膽囊管將膽管鏡送入膽總管中，首先檢查肝總管與左右肝管分支是否存在結石，再對膽總管與乳頭進行探查。若發現結石則用取石網籃取石，對較大結石可夾碎后再套取，若結石較小且處在膽總管下端，可在明視下經乳頭部推到十二指腸腔中。對較大結石不能從膽囊管中強行拉出，以防引起膽囊管與膽總管交匯位置撕裂，宜將交匯處膽總管壁切開少許，將結石緩慢拉出。取石后要檢查有無結石殘留，檢驗膽總管下端是否通暢，對狹窄情況用膽管金屬探條擴張。常規結扎膽囊管，或用4/0可吸收線對膽總管與膽囊管壁進行縫合，根據縫合情況在winslow孔放入腹腔引流管。

2 結果

100例患者中直接經膽囊管膽管鏡成功取石、做膽囊管匯入部微切開、因膽囊管細切開膽囊管匯入部和膽總管約5mm分別有45例、48例與7例；100例患者中有12例探查結果為陰性，其中4例術前影像學診斷為膽囊結石合并膽總管結石，因為是小結石且單發，給予自行排石，另外8例探查后未發現結石，僅為膽囊結石。其余88例患者發現有膽總管結石，經膽囊管擴張或加上膽囊管匯入部微切開后膽囊管取石，皆將結石順利清除，結石數分別為1到4枚不等，直接為0.2到1cm不等，清除率為100%。患者住院期間無膽漏、膽管殘石、胰腺炎、死亡等嚴重后果，患者在住院4到10d后出院，平均住院時間為（6.3±0.5）d。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石在臨床較為常見，過去的膽囊切除及膽總管切開探查取石術與T管引流雖然效果較好，但需要患者術后長期帶T管引流，增加了逆行感染、拔管后漏膽的風險[3]。經膽囊管入路行膽總管探查不會損傷到膽總管，具有操作簡單、術后恢復快的特點。對部分膽囊管粗而膽管探條易擴張患者，應用直接經膽囊管入路行膽總管探查取石，對膽囊管膽管探條難以擴張患者給予經膽囊管匯入部微切開入路行膽管鏡檢查，該切口不但能解決膽囊管口徑及螺旋瓣阻擋問題，還能解除膽囊管匯入部成角限制，擴大入口，纖維膽管鏡經擴大的入路膽囊管可對膽總管自由出入[4]。因為切口線很短，所以不會影響到膽總管血供，也不會產生膽總管狹窄情況[5]。本次研究中，100例患者的結石均得到清除，且皆痊愈出院，無嚴重后果出現。可見術中應用纖維膽管鏡經膽囊管探查膽總管兼具有效性與安全性，不僅能提升診斷準確率，減少結石殘留率與膽總管陰性探查率，創傷較小，符合微創外科指證。

參考文獻

楊鍇.腹腔鏡下膽管鏡經膽囊管膽管探查取石術的臨床治療效果研究[J].基層醫學論壇，2017，21（23）：3060-3061.

鐘文毅.經膽囊管膽道鏡肝內外膽管探查取石的可行性探討[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21（06）：441-443.

劉永杰.不同腹腔鏡膽管探查術對肝外膽管結石的療效[J].基層醫學論壇，2015，19（03）：322-323.

鄔業柱.膽管鏡經膽囊管膽管探查取石36例臨床分析[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（24）：101-102.

王獻華.經膽囊管行術中膽管鏡膽管探查的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（03）：115.