頸胸段脊柱疾病的手術治療策略

邱華敏 何香連

【摘 要】目的：探討頸胸段脊柱疾病的臨床特點及手術治療策略。方法：回顧性分析自2014-01—2017-12采用前路、后路或前后路聯合手術治療的83例頸胸段脊柱疾病。19例骨折、11例椎間盤病變、6例腫瘤、5例結核采用下頸椎低位前方入路手術；11例骨折、6例椎間盤病變、5例腫瘤、3例結核經頸前胸骨柄聯合入路手術；6例骨折、3例后凸畸形采用頸胸段后方入路手術；6例骨折、2例結核采用前后聯合入路手術。結果：本組手術時間80～260min，平均145min；術中出血量100～3100ml，平均780ml。75例術后獲得隨訪9～62個月，平均26個月。所有患者術后植骨部位均達到骨性融合，骨性融合時間6～12個月，平均8.5個月。所有患者頸胸段脊柱生理力線恢復，無內固定失敗等并發癥發生。結論：頸胸段脊柱疾病發生率低，但手術風險大，手術入路的選擇應根據病變的位置、患者的耐受能力以及手術醫師的熟悉程度而定，以減少創傷和并發癥的發生。

【關鍵詞】頸胸段脊柱疾病；手術治療策略

【中圖分類號】R735.14 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

前言

頸胸段是人體脊柱一個非常特殊的區域，是從活動靈活、生理前凸的頸椎向相對固定、生理后凸的胸椎逐漸過渡的區域。頸胸段脊柱疾病發生率低，但在治療上存在顯露困難、創傷較大、并發癥發生率高等問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組83例，男57例，女26例；年齡11～71歲，平均42.5歲。疾病類型：骨折脫位42例，椎間盤病變17例，腫瘤11例，結核10例，后凸畸形3例。累及部位：C735例，C7T117例，C7～T212例，T14例，T1、26例，T29例。所有患者均有不同程度的頸胸背部疼痛、局部壓痛及叩擊痛。54例雙下肢肌力有不同程度減弱，39例出現胸腹部及雙下肢淺感覺減弱，21例出現雙下肢肌張力增高，腱反射亢進、巴氏征陽性。2例出現多發肋骨骨折，6例出現四肢骨折，3例出現單側或雙側Horner征等交感神經節刺激癥狀。脊髓神經功能按ASIA分級：A級9例，B級19例，C級22例，D級4例，E級29例。

1.2 術前準備 所有患者均行頸胸段正側位X線片、CT平掃+三維重建及MRI檢查以明確診斷。伴有明確外傷史者應進一步完善相關檢查，排除全身其他部位損傷，如四肢骨折、多發肋骨骨折、顱腦損傷等。腫瘤患者行ECT或PET-CT檢查，以明確是否存在全身轉移。結核患者應明確有無肺結核、其他肺外結核及結核是否處于活動期，術前抗結核治療2～4周，積極糾正貧血及低蛋白血癥。所有新鮮骨折入院后均行顱骨牽引，對3例頸胸段后凸畸形患者術前先行頭盆環緩慢支撐牽引。

1.3 手術方法 均采用氣管內插管全身麻醉。19例骨折、11例椎間盤病變、6例腫瘤、5例結核采用下頸椎低位前方入路手術，仰臥位，頭偏向右側，切口自左側胸鎖乳突肌前緣下1/3處斜向內下至胸骨柄切跡中點，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，離斷肩胛舌骨肌，于頸動脈鞘與氣管、食管之間的間隙進入，切開椎前筋膜，顯露病變椎體及椎間盤；清除病灶、脊髓減壓、恢復頸椎生理曲度，預彎鋼板后置入固定。11例骨折、6例椎間盤病變、5例腫瘤、3例結核經頸前胸骨柄聯合入路手術，仰臥位，頭偏向左側，切口自右側胸鎖乳突肌前緣下1/3處斜向內下至胸骨柄切跡中點，然后縱行向下至胸骨角下2cm處；依次切開皮膚、皮下及筋膜各層，按照常規頸前路方法顯露C6、7椎體鈍性分離胸骨柄前后方軟組織，離斷胸骨舌骨肌等肌群，用胸骨電鋸倒T形切開胸骨至胸骨角下方2cm，胸骨撐開器撐開胸骨后沿動脈鞘與氣管食管之間的間隙進入，分離顯露頸胸段椎前筋膜。6例骨折、3例后凸畸形采用頸胸段后方入路手術，操作步驟與脊柱其他部位的后路手術并無特殊區別。6例骨折、2例結核采用前后聯合入路手術，根據患者情況行一期或二期手術，前路可實現病灶清除、減壓復位、植骨融合，后路則能夠矯正畸形和堅強固定。

1.4 術后處理及隨訪 術后常規預防感染，祛痰、霧化治療，所有患者佩戴頭頸胸支具3個月。頸胸段結核患者繼續給予術前抗結核藥物治療12～18個月，并定期復查肝功能、血沉。腫瘤患者根據病理結果術后進一步放療及化療。術后1、3、6、9、12個月行頸胸段X線片、CT或MRI檢查以明確植骨融合情況及有無病灶復發。

2 結果

所有患者均無感染及竇道形成，無食管、血管及神經損傷，無肺部并發癥。本組手術時間80～260min，平均145min；術中出血量100～3100ml，平均780ml。75例術后獲得隨訪9～62個月，平均26個月。所有患者術后植骨部位均達到骨性融合，骨性融合時間6～12個月，平均8.5個月。所有患者頸胸段脊柱生理力線恢復，無內固定失敗等并發癥發生（圖1～4）。3例Horner征術后癥狀消失。所有結核患者術后病灶無復發，血沉恢復正常。1例腫瘤轉移患者在隨訪13個月時因全身轉移死亡。術后畸形患者外觀改善明顯，后凸Cobb角為35°～61°，平均矯正率51.5%。術后脊髓神經功能ASIA分級改善情況：A級9例無明顯改善；B級19例中10例恢復至C級，6例恢復至D級，3例無改善；C級22例中10例恢復至D級，8例恢復至E級，4例無改善；D級4例均恢復至E級。

3 討論

由于部位特殊、解剖復雜、病情嚴重，往往需要外科干預。手術治療方式的選擇首先應遵循脊柱外科治療的基本原則：清除病灶、徹底減壓、恢復椎間高度及生理曲度、重建脊柱即刻穩定性。手術入路主要為前路、后路或前后聯合入路，選擇何種手術入路主要取決于病變部位、病變類型及病程持續時間。頸胸段病變往往位于椎體的前中柱，脊髓壓迫也基本上來自于前方。因此理論上處理頸胸段疾病時應首選前路手術，前路手術能夠直接到達病變部位，徹底解除神經壓迫，更好地恢復脊柱前中柱高度。

本組6例頸胸段骨折合并強直性脊柱炎，由于強直性脊柱炎本身的疾病特點，骨折通常為三柱損傷，骨質疏松異常嚴重，后凸畸形明顯，前路手術存在固定不牢靠，內固定失敗發生率高等，因此全部采用后路復位椎弓根釘固定融合術，效果良好。當骨折脫位嚴重，單側或雙側關節突交鎖，合并椎管狹窄需長節段減壓，腫瘤累及椎體及附件時，建議前后路聯合手術治療。

綜上所述，脊柱頸胸段解剖結構復雜，手術風險大，手術入路的選擇應根據病變的位置、患者的耐受能力以及手術醫師對手術入路的熟悉程度而定，盡量達到創傷小、并發癥少的要求。

參考文獻

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