膀胱腫瘤基底部局部浸潤麻醉預防經尿道膀胱腫瘤電切術閉孔神經反射

龔學才 李成

【摘 要】目的：分析經尿道膀胱腫瘤電切術中膀胱腫瘤基底部局部浸潤麻醉阻滯避免閉孔神經反射。方法：選取2017年1月-2018年6月于本院就診的26例行經尿道膀胱腫瘤切除術患者作為研究對象，用羅哌卡因注射液行腰硬聯合麻醉，經尿道膀胱腫瘤電切術中應用膀胱腫瘤基底部局部浸潤麻醉阻滯治療，觀察臨床療效。結果：有14例出現輕微閉孔神經反射，應用膀胱腫瘤基底部局部浸潤麻醉阻滯治療后，閉孔神經反射全部消失，3例出現嚴重閉孔神經反射，應用膀胱腫瘤基底部局部浸潤麻醉阻滯治療后，閉孔神經反射有1例消失，2例為輕微閉孔神經反射，26例均未造成嚴重并發癥。結論：在臨床對膀胱腫瘤患者行尿道膀胱腫瘤電切術中，膀胱腫瘤基底部局部浸潤麻醉阻滯發揮積極作用，降低患者并發生發生率，縮短患者手術時間，減少術中出血量，安全性高，對提升患者臨床療效發揮積極影響。

【關鍵詞】閉孔神經；經尿道膀胱腫瘤電切術；腰硬聯合麻醉；局部浸潤麻醉

【中圖分類號】R45.62 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20-0-01

膀胱腫瘤是泌尿外科中多發性腫瘤疾病，約90%以上是 移性上皮腫瘤。其中大部分是分化好或較好（G1，G2）的表淺性腫瘤（Ta，T1，T2）。目前，該病的治療主要采取經尿道膀胱腫瘤電切術（TUR-BT）進行治療，但由于電切術在對側壁表淺膀胱腫瘤進行治療時，極易誘發閉孔神經反射（ONR），輕者可對手術進度造成影響，嚴重情況下，還可能致使患者膀胱穿孔，導致患者因血管損傷出現大出血癥狀，給術后恢復造成極大的影響，故對閉孔神經反射進行預防處理是治療膀胱腫瘤的重要的措施。現有很多預防閉孔神經反射的方法，如：全身麻醉、肌松藥、丙泊酚、各種方式的閉孔神經阻滯、減小電切功率、疲勞療法、短促療法、減少膀胱灌注量等等以減輕或避免閉孔神經反射發生。現結合筆者多年臨床工作經驗，對TUR-BT中預防ONR的相關經驗進行總結。為探討經尿道膀胱腫瘤電切術中預防閉孔神經反射的臨床效果分析。現分析2017年1月-2018年6月間我院收治的膀胱腫瘤患者26例的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年6月于本院接診的膀胱腫瘤患者26例為研究對象，其中7例為女性，19例為男性，患者年齡均在48～78歲之間。所有患者均由膀胱鏡檢查，并取活組織行病理檢驗，確診為多發或側壁膀胱腫瘤患者，所有患者均符合TUR-BT手術適應證：低分級，低分期的表淺性膀胱腫瘤。其中5例為膀胱多發腫瘤，21例為膀胱右側或左側壁單法腫瘤。

1.2 方法 常規用等比0.5%羅哌卡因行腰硬聯合麻醉下截石位經尿道置入電切鏡觀察膀胱內腫瘤位置、 數目、 大小和基底情況。 首先調節電凝功率為40～80W ， 圍繞腫瘤周圍1.5cm 間斷試點灼膀胱黏膜。如果出現閉孔神經反射，用膀胱鏡光源引導下，取腰硬聯合麻醉穿刺包的腰麻針，在視頻引導下經腹壁穿刺致膀胱腫瘤基底部，在腫瘤基底部周圍回抽無血的情況下注射適量的1.0%利多卡因注射液，對閉孔神經反射劇烈者可再次穿刺注射1.0%利多卡因。

2 結果

26例患者均順利完成手術 ，有14例出現輕微閉孔神經反射，應用膀胱腫瘤基底部局部浸潤麻醉阻滯治療后，閉孔神經反射全部消失，3例出現嚴重閉孔神經反射，表現為患側下肢突然跳動 ，帶動臀部移位 ，再次應用膀胱腫瘤基底部局部浸潤麻醉阻滯治療后，閉孔神經反射有1例消失，2例為輕微閉孔神經反射，26例均未造成膀胱穿孔等嚴重并發癥，順利完成手術。

3 討論

閉孔神經起自L2-4脊神經，進入小骨盆內側壁前行，與膀胱側后壁貼近， 穿閉孔內膜管出骨盆分為兩終支，其中， 前支分布于大腿內收肌，為引起閉孔神經反射的主要原因， 后支行于短收肌及長收肌之間，研究發現，在腰大肌中下行閉孔神經中含有運動纖維與感覺纖維，貼近下外側膀胱壁、膀胱頸和前列腺部尿道外側[1]，電切時膀胱腔充盈，縮短膀胱壁與神經距離，電極產生低頻電壓可刺激閉孔神經反射，給臨床電切除腫瘤帶來一定困難。

閉孔神經反射的機理 ：發生閉孔神經反射的確切原因尚不太清楚，可能與 以下幾方面有關。1、膀胱腫瘤電切時膀胱通常是處于充盈的狀態，使得膀胱壁與閉孔神經貼得更近，電切環的電流通過膀胱壁刺激毗鄰的閉孔神經而引起強烈反射。 2、電切時的電流波形為持續高頻正弦波，一般高頻電流通過人體時并不產生沖擊，對神經無刺激作用，之所以會產生閉孔神經反射，是因為在高頻電流中常混有低頻電流。3、患者通常是實施脊髓麻醉，而這雖然阻斷了感覺神經的反射弧，但無法阻斷電流刺激與運動纖維的興奮傳導[2]。

近年來多數學者的研究結果顯示發生閉孔神經反射可能與麻醉方法存在一定聯系，總結出了各種各樣的方法減輕或避免閉孔神經反射發生，取得了良好的效果。閉孔神經反射輕者影響手術操作， 重者可造成膀胱穿孔和盆腔血管的損傷，理論上閉孔神經阻滯是預防膀胱腫瘤電切時閉孔神經反射最有效的方法， 但操作費時費力，定位不準確，有損傷膀胱血管之虞，且閉孔神經阻滯成功率 并不高 。全麻和肌松劑的使用可完全阻滯閉孔神經反射，但相對于硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉費用要高，麻醉并發癥的發生率會增加，患者術后蘇醒時間延遲，心腦肺部并發癥增多[3]。在本次研究中26例患者，在腰硬聯合麻醉下行膀胱腫瘤基底部局部浸潤麻醉阻滯治療后，在電切時避免以及減輕閉孔神經反射的效果明確，明顯降低患者并發癥發生。腰硬聯合麻醉應用膀胱腫瘤基底部局部浸潤麻醉阻滯，無論是在操作難度， 還是在設備要求上， 都有著一定的應用優勢，效果確切，操作簡單，藥物應用簡單，可重復操作，不僅能有效減少膀胱腫瘤電切中閉孔神經反射，減少相關并發癥，還縮短患者治療時間，降低患者住院費用，治療安全性高，值得在實際中推廣。

參考文獻

李穎波，余開峰，冉然，等.閉孔神經與膀胱腫瘤基底部聯合阻滯在經尿道膀胱腫瘤電切術中的應用[J].湖北醫藥學院學報，2012，31（1）：32-34.

盧瑤華，吳志堅，膀胱腫瘤電切術中閉孔神經反射的預防方法，星叢星旦2007年4月第l7卷第4期

崔景泰，劉闖，經尿道膀胱腫瘤電切術 中避免閉孔神經反射的體會，中國醫藥指南 2010 年 2 月第 8 謄 第4 期：57-58