我國城市化進程中城鄉醫保制度存在的問題分析

邵菲

摘 要：隨著我國城市化進程的不斷加快，傳統的新農合醫療制度逐漸暴露出無法適應農轉城居民看病就醫需求的弊端，城鄉醫保制度整合成為當前城市化過程中提高基本醫療服務水平和保障國民健康、維持社會穩定的重大問題之一。本文在充分分析我國城市化進程中城鄉醫保制度存在的問題基礎上，從法律法規、醫保基金收支、基層醫療機構建設等幾個方面提出完善對策。

關鍵詞：城市化；醫療改革；城鄉醫保

我國城市化進程中城鄉醫保制度整合存在的問題

隨著國內社會經濟的快速發展，我國城市化進程不斷加快，城市化率逐年提高。農村地區向城市的轉化以及農民向城市居民的轉化，客觀上對城市居民的社會保障制度建設提出了更高的要求。由于我國醫療保險制度的特殊性以及制度建設的滯后性，城鄉醫保制度的整合和銜接過程中還存在一系列問題，很大程度上制約了新改城市地區醫療保險制度的順利實施。

第一，在農村地區向城市地區過渡和演變過程中，城鄉居民醫保制度還存在一定的制度銜接問題。突出的表現為有關城市居民醫保政策的頒布不及時以及醫保政策的保障水平偏低等問題。在農村地區轉變為城市或者新區以后，由于不能及時頒布和實施適應新成立地區的醫療保險政策和實施細則，在出現參保人員對政策有疑問或異議的情況下，很難得到及時妥善的處理。而新農合醫保制度相比城鎮居民醫保，基層醫療機構報銷比例更高，因此在政策轉變過程中如果不能夠很好地做到制度銜接，很容易造成基層醫療機構的門診保障能力不足和醫保基金的收支失衡；

第二，城市化后新成立地區城鎮居民醫療保險基金支出逐年遞增，醫保基金支付壓力不斷增大。相比農村地區而言，城鎮居民醫療保險的個人繳費標準固定，在城鎮地區居民數量變化不大的情況下，新成立地區每年醫保基金的征繳數額總量基本上沒有太大的變化，即使部分地區在國家政策的支持下提高了城鄉居民醫保的政府補助資金標準，但新成立地區的醫保基金支付壓力依然處于不斷增大的趨勢。

第三，我國基層社區醫療機構建設速度緩慢，醫保經辦機構有待進一步健全和完善。從我國國內部分地區在城市化進程中基層社區醫療機構的建設情況來看，基層醫療機構的發展存在嚴重的滯后性，直接導致新成立地區居民看病難和看病集中問題，給參保患者的及時就醫造成了極大的不便。另一方面，新成立地區的醫保經辦機構由于成立時間往往較短，各方面業務熟練程度不夠，在具體業務經辦過程中效率不高，經常出現參保患者轉院或出院報銷手續辦理時時間較長，給參保患者享受醫療保險制度造成很大的負面影響。

我國城鄉醫保制度整合完善的對策

基于城鄉醫保制度整合的目標和原則，城市化進程中我國城鄉醫保制度整合和完善應重點從以下幾個方面展開：

首先，從法律層面應積極制定和完善醫療保險法律法規，從法律層面為城鄉醫保制度整合提供法制保障。作為我國社會保障體系的重要組成部分，城市化進程中城鄉醫保制度的整合的完善有賴于健全的醫保法律法規，尤其是對于新成立城市或地區的醫療保障制度體系建設來說，規范立法，以健全的法律為準繩和法治保障是推進醫療保障制度體系建設的必然要求。目前我國基層醫療保險制度的立法相對比較匱乏，如果能夠出臺一部較為完善的、充分考慮新成立地區實際情況的醫保制度法律法規，則對于全面推動城市化進程中城鄉醫保制度整合、促進我國醫保制度體系建設和保障城鄉居民享受合法權益都將起到非常積極的作用。

其次，對于醫保基金的收支問題，應采取積極措施，不斷創新醫保基金收支形式，加強醫保基金的收支管理。醫保基金管理是醫療保障制度體系穩定運行的核心要素。根據醫保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，醫保基金應從收入和支出兩個方面創新收支形式。一方面，從醫保基金收入方面應制定科學合理的醫保基金籌資標準。城市化進程中城鄉醫保制度整合背景下，居民個人繳費標準和政府補助資金標準均應結合個人經濟實力以及地區經濟發展情況分檔制定；另一方面，在醫保基金支出管理上必須制定具體的實施細則對協議醫療機構進行監督管理，堅決杜絕部分醫療機構違規用藥創收和部分參保人員騙保現象的發生，確保醫保基金使用的安全高效，維護參保人員的切身利益。

最后，大力促進地區社會經濟發展，不斷增強基層醫療機構的實力，完善優化醫保經辦機構。經濟是社會公共服務的基礎。經濟發展速度和發展水平的提高能夠為基層醫療機構的建設和完善提供必要的支撐和物質保障。只有在強大的地方經濟支撐下，醫保政策的制定和推廣實施才能夠游刃有余。因此，在新區政策制定方面應制定積極的政策引進資金，推動地區經濟發展，并制定相關優惠政策推動基層醫療機構建設和完善，平衡醫療衛生資源。同時，從政府角度來說還應不斷加強政府組織，調整政府組織機構，完善和優化醫保經辦機構，不斷提高醫保經辦機構人員的業務能力和辦事效率，建立形成高效的自上而下的垂直醫保服務機構。

（作者單位：唐山市醫療保險事業局）

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