氨甲環酸在頸椎單開門成形手術中應用的安全性與有效性

段顯亮

(北華大學附屬醫院骨外二科，吉林 吉林 132011)

多節段的脊髓型頸椎病是老年人的常見病與多發病，該病的治療方案以手術治療為主，常采用頸后路單開門椎管擴大成形手術，給予神經減壓，促進神經功能恢復，該術式切口較深長，且肌肉組織需要剝離的較多，創面較大，開門側與鉸鏈側椎板截骨均可能導致術中與術后出血增多，干擾手術操作，增加醫療風險，同時可能導致手術并發癥的增加〔1〕。氨甲環酸是一種合成的抗纖維蛋白溶解的藥物，通過競爭性結合賴氨酸位點抑制纖維蛋白的降解，達到減少術后出血，又不增加靜脈血栓和肺栓塞形成的風險〔2,3〕。有報道顯示在心胸外科的瓣膜置換手術、關節骨科髖膝關節置換手術、創傷骨科手術應用該藥，均可以有效減少圍術期出血與輸血量，且未增加血栓形成的風險〔4,5〕。在脊柱外科圍術期使用氨甲環酸報道較少，未見系統評估其安全性和有效性，本文就氨甲環酸在頸椎后路單開門椎管成形術中應用的安全性與有效性進行研究。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取 2014年9月至2016年11月進行頸椎后路單開門擴大成形術患者90例，其中男48例，女 42 例；病程8個月至2年。年齡50～66 歲，平均(58±4.92)歲。隨機分為聯合應用組〔A組，30例，男16例，女14例，年齡52～65歲，平均(59±4.31)歲〕、靜脈應用組〔B組，30例，男17例，女13例，年齡50～63歲，平均(57±4.11)歲〕和局部應用組〔C組，30例，男15例，女15例，年齡53～66歲，平均(57±4.82)歲〕，3組患者性別和年齡無統計學差異(P>0.05)。納入標準：①為多節段的脊髓型頸椎病(三節段或以上的頸脊髓受壓)；②初次行頸椎后路單開門擴大成形術。 排除標準：①術前血紅蛋白<100 g/L；②術中出現腦脊液漏；③術前有下肢動靜脈疾病；④惡性腫瘤；⑤長期服用抗凝制劑。

1.2手術方法 靜吸復合麻醉下手術，麻醉成功后，取俯臥位，標記手術切口，固定頭頸部，沿頸后白線仔細分離椎旁肌，注意止血，暴露C3～C7的棘突，用高速磨鉆磨左側作為開門側，右側一般作為鉸鏈側，開門后于上述節段的椎板予以頸后路微型鈦板進行固定。常規留置引流管，引流管一般術后夾閉2 h。確認術區無活動性出血，逐層緊密縫合切口。引流管一般在48 h或24 h內引流量<50 ml取出。對于術中出血一般常規進行電凝(單極或雙極電刀)止血、 骨創面用骨蠟進行涂抹。A組手術開始時給予小劑量氨甲環酸溶液靜點，5 mg/kg(體重)，待手術結束，徹底止血后給予切口局部留置1 g的氨甲環酸溶液10 ml；B組手術開始時給予10 mg/kg(體重)氨甲環酸溶液靜點；C組手術結束，徹底止血后給予切口局部留置1 g的氨甲環酸溶液10 ml。手術均由同一位高年資醫師主刀完成。

1.3術后處理 術后常規仰臥位，頸托制動，麻醉清醒后開始肢體主動功能鍛煉，加強踝泵等肌肉泵訓練，同時雙下肢穿戴彈力襪，術后第1天在保護狀態坐起，可從事日常簡單活動，拔除引流管后，可在保護下下地活動〔6〕。術后每日皮下注射低分子肝素鈣2 500 IU 2 w，口服利伐沙班10 mg 3 w。術后10 d左右拆線。術后第1、3、5天復查血常規、C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率、血凝常規(包含D二聚體)、肝功、腎功、離子和空腹血糖。血紅蛋白(Hb)<80 g/L 作為術后輸血標準，或患者出現明顯心率過速或貧血征象，如頭暈、乏力、呼吸急促等，但需要在兩位高年資醫師同時明確下，給予輸血治療，一般給予去白細胞懸浮紅細胞輸注，并記錄輸血劑量。

1.4觀測指標 觀察3組圍術期Hb濃度及纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、D二聚體、失血量、引流量、輸血例數與輸血量。顯性失血包括術中及術后顯性出血量，術后的顯性失血量=術后引流量+術后換藥紗布的凈增量-術區局部的注入量(50 ml)。根據Nadler公式〔6〕計算總失血量，根據術前與術后第3天計算紅細胞丟失量=總血容量(PBV)×〔術前血細胞比容(HCT)-術后第3天HCT〕， 總失血量為紅細胞丟失量/術前HCT。隱性失血量=總失血量-顯性失血量+術后輸血量。術后1 w行雙下肢靜脈多普勒超聲，明確是否存在雙下肢靜脈血栓形成情況。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行單因素方差分析、SNK-q檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.13組圍術期各指標比較 3組均順利完成手術，術后恢復均良好。A組術后72 h Hb水平顯著高于B組和C組，而隱性失血量、引流量及總失血量、輸血量和輸血率均顯著低于B組和C組(均P<0.05)。見表1。

2.23組生化指標及不良反應比較 3 組術前和術后 Fib、PT、APTT、D二聚體水平比較無統計學差異(P>0.05)。 術后3組均未發現深靜脈血栓且均無胸悶與呼吸困難不適等肺栓塞癥狀出現。見表2。

表1 3組圍術期各指標比較

與A組比較：1)P<0.05

表2 3組手術前后生化指標比較

3 討 論

目前在頸椎后路單開門擴大成形術術前一般對擇期手術患者采用自體儲血，術中選擇控制性降壓、稀釋血液、使用肌松藥物控制腹腔內壓及術中自體血回輸方法，手術醫生術中仔細止血、提高手術技術，減少手術時間。在藥物應用方面，使用促紅細胞生成素促進紅細胞生成，止血藥物主要是抗纖維溶解藥物，包含抑肽酶和止血環酸，止血環酸包括氨甲環酸、止血芳酸和6-氨基乙酸。但由于抑肽酶存在嚴重并發癥，如心肌梗死、腦梗死、急性腎衰竭，在美國已被禁止使用，且大多數國家已經退出臨床應用。氨甲環酸通過可逆性地結合纖維蛋白溶解酶原的賴氨酸結合部位，阻斷纖維蛋白溶解酶原與纖維蛋白結合，抑制纖維蛋白的凝塊裂解，達到止血效果。氨甲環酸可以競爭性阻斷腸激酶活化胰蛋白原，非競爭性抑制胰蛋白酶活性，同時輕微抑制凝血酶活性，還通過降低交聯蛋白降解物質D-二聚體濃度〔7〕，起到抗纖溶功能。另外，氨甲環酸可通過抑制產生凝肽(凝肽是一種可導致血管滲透性的增強、產生炎癥反應與反應的物質)對抗變態反應達到抗感染作用〔8〕。在腦損傷、產后大出血、上消化道出血等方面應用該藥物，氨甲環酸通過減少創傷和手術出血的1/3及控制炎癥反應，最終減小死亡率。在骨關節科、創傷骨科、心胸外科等科室應用較多，取得較好效果，減少輸血率，控制醫療費用，降低環傳染病風險。靜脈注射氨甲環酸和局部使用氨甲環酸均可以顯著降低術中及術后的失血量。

目前在臨床上圍術期應用氨甲環酸的方式包括局部與全身應用，部分學者〔9〕認為，氨甲環酸的靜脈全身用藥可以使其迅速的分布于全身組織，有利于到達隱匿的微小血管，有效止血。有學者〔10〕指出全身用藥存在潛在并發癥，而局部用藥可以減少該風險，且有利于減少血液丟失，促進組織愈合。也有研究〔11〕指出，全身用藥和局部用藥在減少失血及降低輸血率方面效果相當且均安全，與本研究結果一致。表明氨甲環酸聯合應用可更有效地減少失血，可能與術前靜脈滴注氨甲環酸可使藥物迅速分布在術區，而術后通過局部留置氨甲環酸又進一步維持了藥物濃度，從而更有效地減少了出血有關。且聯合用藥并不增加不良事件的概率。

綜上，脊髓型頸椎病患者行后路單開門椎管擴大成形術時術前靜脈滴注氨甲環酸聯合術后局部用藥可更為有效地減少患者的圍術期失血，且不會增加不良事件的發生風險，安全有效。

1段顯亮，程 維，孫 波，等.頸椎管單開門擴大成形術結合微型鈦板內固定術治療脊髓型頸椎病65例臨床分析〔J〕.北華大學學報(自然科學版)，2014;15(4)：499-502.

2Winter SF，Santaguida C，Wong J，etal.Systemic and topical use of tranexamic acid in spinal surgery：a systematic review〔J〕.Global Spine J，2016;6(3)：284-95.

3Wei Z，Liu M.The effectiveness and safety of tranexamic acid in total hip or knee arthroplasty：a meta-analysis of 2720 cases〔J〕.Transfus Med，2015;25(3)：151-62.

4王浩洋，康鵬德，楊 靜，等．氨甲環酸減少全髖關節翻修術圍手術期失血的安全性及有效性研究〔J〕． 中華關節外科雜志：電子版，2013；7(5)：11-5.

5潘 緒，湯楚中，孫文婷，等． 氨甲環酸在心臟瓣膜置換手術中的應用〔J〕． 北京醫學，2012;34(7)：580-1.

6Nadler SB，Hidalgo IH，Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults〔J〕．Surgery，1962;51(2)：224-32．

7McNicol ED，Tzortzopoulou A，Schumann R，etal.Antifibrinolytic agents for reducing blood loss in scoliosis surgery in children〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2016;9：CD006883.

8高 景，楊永斌，馬宏偉，等． 氨甲環酸對脊柱結核手術出血量和炎癥反應的影響〔J〕．現代醫學，2014;42(8):847-9．

9Patel JN，Spanyer JM，Smith LS，etal.Comparison of intravenous versus topical tranexamic acid in total knee arthroplasty：a prospective randomized study〔J〕.J Arthroplasty，2014;29(8)：1528-31.

10張 權，孫 立，楊先騰，等.關節腔內使用氨甲環酸對全膝關節置換術后失血量的影響及安全性評估〔J〕.中華創傷骨科雜志，2015;17(5)：395-8.

11Wind TC，Barfield WR，Moskal JT.The effect of tranexamic acid on blood loss and transfusion rate in primary total knee arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2013;28(7)：1080-3.