雙腔支氣管導管與支氣管阻塞導管在胸科手術單肺通氣患者中的應用

張志君 牛志強 鄭孟良 王本清 聶 宇

(滄州市中心醫院麻醉一科，河北 滄州 061000)

近年來，隨著胸外科手術技術的不斷發展，絕大部分肺部手術需要將雙肺進行分隔以保護健側肺，這在方便手術操作的同時也避免感染的出現〔1〕。在行胸腔鏡手術時應選擇最合適的肺隔離技術，以提升通氣效果，同時在手術給醫生提供良好的手術視野，在手術中使用單肺通氣方法可以達到有效隔離雙側肺的目的。目前在單肺通氣中常使用雙腔支氣管導管插管這一技術，但由于該手段中所用導管的周徑較粗，在術中易造成患者的氣道損傷，這對患者尤其是老年人會造成較大傷害〔2，3〕。支氣管阻塞導管是新型的氣管導管，其采用氣管導管主管與封堵管分離設計，使用時可按需要更換不同型號的單腔導管，能較好的適應各個年齡段的患者，且相對于傳統的雙腔支氣管導管具有損傷小、定位準確等諸多優勢〔4〕。為了進一步分析支氣管阻塞導管應用的優越性，本研究比較分析了其與雙腔支氣管導管在胸科手術單肺通氣中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2016年9月行胸腔鏡下肺葉切除術的80例患者作為研究對象，經數字隨機表法將患者分為雙腔導管組與阻塞導管組各40例。患者均符合胸腔鏡下肺葉切除術的手術指征〔5〕，且術前不存在慢性肺阻塞性疾病、氣胸等疾病。本研究經醫院倫理委員會審核通過，患者及其家屬均簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、體重、肺功能及血氣參數等指標相比，差異均無統計學意義(P>0.05)，可進行組間對比。見表1。

1.2麻醉方法 全部患者手術前，先建立多導聯心電圖，并在術中密切監測患者心電情況。麻醉誘導方法：常規靜脈注射3 μg/kg芬太尼、2 mg/kg丙泊酚，并靜脈推注0.5 mg/g順苯磺阿曲庫銨。誘導結束后，雙腔導管組使用39F/37F雙腔支氣管導管行雙腔支氣管導管插管，阻塞導管組在插入ID8.0 mm的單腔支氣管導管后，置入支氣管阻塞導管，兩組插管過程均在纖維支氣管鏡下定位并完成，之后患者體位變化后再次進行定位。插管結束后，繼續對雙肺進行20 min通氣，此后再改為單肺通氣。手術過程中，靜脈滴注芬太尼1.0～2.0 μg·kg-1·h-1、丙泊酚4.0～8.0 mg·kg-1·h-1維持麻醉，健側肺呼吸參數調整為：潮氣量5～7 ml/kg，呼吸頻率14～16 次/min，吸氣時長占總呼吸周期比例=1∶2，呼氣末CO2分壓35～45 mmHg，腦電雙頻指數40～65。 手術結束后雙肺通氣，待自主呼吸恢復后予新斯的明1.0 mg/kg、阿托品0.5 mg/kg拮抗，患者清醒后常規行抬頭試驗。確認吞咽、咳嗽反射正常后拔管。

表1 兩組一般資料對比

1.3觀察指標 ①臨床指標：記錄插管定位時間、插管時間和術中肺最大程度萎陷所需時間；②呼吸參數：記錄術中插管結束后患者雙肺通氣和單肺通氣持續期間的吸/呼氣阻力、吸氣平臺壓及肺動態順應性；③并發癥發生情況：記錄患者術后聲嘶咽痛的發生情況。

1.4統計學方法 應用SPSS18.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床指標比較 兩組定位時間、術中肺最大程度萎陷所需時間相比，差異無統計學意義(P>0.05)，但阻塞導管組插管時間顯著短于雙腔導管組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組呼吸參數比較 兩組患者單肺通氣時的吸氣阻力、呼氣阻力、吸氣平臺壓較雙肺通氣時有了顯著升高，肺動態順應性則顯著下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；但阻塞導管組單肺通氣時的吸氣阻力、呼氣阻力、吸氣平臺壓均顯著低于雙腔導管組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組臨床指標比較

表3 兩組呼吸參數比較

與雙肺通氣時比較：1)P<0.05

2.3兩組術后并發癥發生情況比較 術后，兩組分別有75.0%(30/40)和27.5%(11/40)的患者出現聲嘶咽痛，阻塞導管組聲嘶咽痛的發生率顯著低于雙腔導管組(χ2=4.858，P=0.029)。

3討論

胸科手術中經常要進行單肺通氣以保護健側肺，雙腔支氣管導管插管則是目前臨床上最為常用的單肺通氣麻醉手段〔6〕。然而，該方法由于操作難度較大，在實際操作過程中往往需要花費較長時間進行定位與放置，且易造成喉頭水腫、呼吸道損傷等并發癥。近些年，隨著支氣管封堵技術研究的深入，支氣管阻塞導管逐漸在胸科手術中得到應用，其損傷小、放置快等優勢也得到了廣泛的認可〔7，8〕。肺萎陷通常指原已充滿空氣的肺組織因空氣喪失而導致肺泡塌陷關閉，在術中出現所需時間越短則雙肺分隔效果越佳。吸、呼氣阻力則反映了患者的肺功能狀態，其水平越低則呼吸功能越好。吸氣平臺壓指吸氣后屏氣時的壓力，其值升高則患者發生氣壓傷的可能性越大。肺動態順應性指單位壓力改變時所引起的肺容積的改變，其反映了胸腔壓力改變對肺容積的影響，其值越高則患者呼吸功能越差。

本次研究發現，兩組定位時間、術中肺最大程度萎陷所需時間相比差異不大，但阻塞導管組插管時間顯著短于雙腔導管組。結果表明在手術中兩種手段均能夠起到較好的雙肺隔離作用，均達到了手術要求，支氣管阻塞導管插管時間更短。既往研究〔9〕發現，支氣管阻塞導管插管后肺萎陷所需時間更長，這與本研究不一致，考慮原因可能是本研究采用纖維支氣管鏡定位后立即行單肺通氣，故萎陷時間與程度無差異。而由于雙腔支氣管導管較為彎曲，且其周徑較粗，這就導致了在插管過程中操作困難，因此插管耗時更長〔10〕。本研究結果還顯示，兩組患者單肺通氣時的吸/呼氣阻力、吸氣平臺壓較雙肺通氣時有了顯著升高，肺動態順應性則顯著下降，且阻塞導管組單肺通氣時的吸/呼氣阻力、吸氣平臺壓均顯著低于雙腔導管組。由于雙腔支氣管導管插管過程中，進行單肺通氣時需要把患者患側肺的氣管進行夾閉，這導致了氣管管腔橫切面較雙肺通氣時縮小了50%；而支氣管阻塞導管在應用時則不必封閉氣管管腔，術中單肺通氣與雙肺通氣時的官腔橫切面積無變化，因此管腔內的氣流速度相對雙腔支氣管導管更慢，氣道阻力更小，呼吸參數變化程度更小。有研究〔11〕還發現，支氣管阻塞導管的應用還會產生低氣道壓，這有利于減少呼吸機對肺功能的損傷，但其具體作用機制仍需進一步的臨床研究。此外，本研究還比較了兩組術后聲嘶咽痛的發生率，結果表明阻塞導管組聲嘶咽痛的發生率為27.5%，顯著低于雙腔導管組的70.0%。目前，絕大多數學者都認為聲嘶咽痛的發生與嚴重程度與所用導管周徑有密切聯系，而本研究所用支氣管阻塞導管ID 8.0 mm，等同于周徑34 F，相對于雙腔支氣管導管37F或39F更小，因此在插管時造成損害更小〔12〕。

綜上所述，支氣管阻塞導管相對雙腔支氣管導管在單肺通氣中效果更佳，插管時間更短，患者術后聲嘶咽痛發生率更低。

1居 霞，李元海，王勝斌，等.纖支鏡引導經鼻氣管插管置入支氣管阻塞器在單肺通氣中的應用〔J〕.安徽醫科大學學報，2014；49(4)：551-3.

2馬開喜，萬鳳鳴，杜筱玲，等.Coopdech支氣管阻塞管在單腔氣管導管外單肺通氣的臨床觀察〔J〕.臨床麻醉學雜志，2013；29(9)：918-9.

3Choi BH，Lee YC.Effective bolus dose of sufentanil to attenuate cardiovascular responses in laryngoscopic double-lumen endobronchia lintubation〔J〕.Anesth Pain，2016；6(2)：e33640.

4張云飛，陳 龍，馬世穎，等.Arndt支氣管阻塞器在開胸手術期間行單肺通氣中的應用〔J〕.重慶醫學，2015；44(5)：702-3.

5劉新國，鄂 勇.全胸腔鏡下與開胸肺葉切除術治療早期肺癌療效對比觀察〔J〕.實用癌癥雜志，2015；30(8)：1163-5.

6余 露，蔣 偉，馮順華，等.氧化亞氮吸入對支氣管阻塞器行單肺通氣時肺塌陷效果的影響〔J〕.江蘇醫藥，2016；42(9)：1034-6.

7馬開喜，劉小彬.Coopdech支氣管阻塞管在單腔氣管導管外用于開胸手術患者單肺通氣的效果〔J〕.中華麻醉學雜志，2014；34(2)：253-4.

8Majekodunmi AA，Falase BA，Udom BO，etal.One lung ventilation using double-lumen tubes：initial experience from Lagos，Nigeria〔J〕.Niger J Clin Pract，2015；18(2)：227-30.

9夏書江，夏曉瓊，張慶梅，等.Coopdech支氣管阻塞器兩種不同置入方式在單肺通氣中的應用效果〔J〕.臨床麻醉學雜志，2015；31(7)：711-2.

10Chang JE，Min SW，Kim CS，etal.Effect of prophylactic benzydamine hydrochloride on postoperative sore throat and hoarseness after tracheal intubation using a double-lumen endobronchial tube：a randomized controlled trial〔J〕.Can J Anaesth，2015；62(10)：1097-103.

11關新江，馬建中，張 甜，等.支氣管堵塞器在胸科手術麻醉中的臨床應用〔J〕.陜西醫學雜志，2015；44(7)：829-31.

12趙清軍，楊文鋒.新型左主支氣管阻塞器與雙腔支氣管導管用于單肺通氣的比較研究〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2014；21(10)：783-5.