宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)患者宮頸錐切術(shù)后人乳頭瘤病毒感染的診斷及治療

王愛玲 翟曉玲

(山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 臨沂 276004)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅲ級(jí)是臨床上高危型CIN病變，其進(jìn)展為宮頸癌的概率較高，在治療上以宮頸錐切術(shù)等手術(shù)為主。研究〔1〕稱，14%～34%患者人乳頭瘤病毒(HPV)會(huì)再次感染，造成手術(shù)失敗。HPV負(fù)荷量和病變嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系，但HPV負(fù)荷量和HPV感染自然清除率負(fù)相關(guān)。HPV負(fù)荷也在一定程度上反映病變的有效性，病毒負(fù)荷值下降或消失則預(yù)后較好，否則提示病變殘留或病變復(fù)發(fā)。所以在臨床上要早期認(rèn)識(shí)到術(shù)后HPV感染的病變情況對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。本研究分析CIN Ⅲ級(jí)患者宮頸錐切術(shù)后HPV感染的臨床診治情況。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2010年5月至2013年8月山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院69例CIN Ⅲ級(jí)患者宮頸錐切術(shù)后HPV感染患者，年齡40～50歲，平均(46.6±5.7)歲；病程1～8個(gè)月，平均(5.7±1.3)個(gè)月；平均孕次為(1.86±1.34)次；平均產(chǎn)次為(0.84±0.41)次；性伴侶數(shù)平均為(1.6±1.3)人；職業(yè)類型：體力5例，腦力31例，商業(yè)18例，其他15例；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，均經(jīng)過液基細(xì)胞、組織病理學(xué)等確診。均排除合并有外生殖部位真菌、滴蟲等感染，排除哺乳期、孕期，排除全身慢性消耗性疾病，嚴(yán)重心血管、肝腎功能損害疾病。

1.2方法 對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行總結(jié)，如性交出血、帶下異常、外陰感覺異常、腰部酸痛、二便異常、宮頸糜爛等。分別采用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)、組合靶基因自動(dòng)檢測(cè)儀快速檢測(cè)HPV，觀察其在病理學(xué)和免疫組化和原位雜交上的變化情況。在月經(jīng)干凈后的3～7 d，無生殖器官炎癥后在腰骶椎麻醉下宮頸周圍注射2 U垂體后葉素生理鹽水80 ml后再行宮頸錐切術(shù)，用荷包法縫合，對(duì)病變組織送檢。對(duì)術(shù)后HPV感染患者先用生理鹽水沖洗陰道，抹干宮頸，在月經(jīng)干凈3 d后用重組人干擾素α2b陰道泡騰膠囊(辛復(fù)寧)栓塞劑栓塞陰道，有病灶則需陰道鏡下活檢排除上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌，如有病變需再次手術(shù)并考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍。

1.3療效評(píng)定〔3〕觀察HPV感染后臨床癥狀情況，治療前后在宮頸口和黏膜交界處，用專門的二代雜交捕獲(HC2)樣本采集毛刷同一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)3 w，停留10 s后將小刷子保存，然后送檢，依據(jù)裂解、雜交、捕獲、反應(yīng)、沖洗等步驟。治療前后進(jìn)行陰道鏡檢查，先用棉簽擦去宮頸表面和陰道分泌物，觀察鱗狀交界及血管，再在鏡下觀察上皮、鑲嵌、點(diǎn)狀和各種異型血管等，運(yùn)用碘試進(jìn)行。然后運(yùn)用Reid評(píng)分進(jìn)行邊界、上皮、血管、碘試評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1宮頸錐切術(shù)后HPV感染臨床表現(xiàn) 對(duì)宮頸錐切術(shù)后HPV感染進(jìn)行比較，在臨床上一般無明顯的臨床癥狀，性交出血6例(8.7%)，宮頸糜爛4例(5.8%)，腰部酸痛4例(5.8%)，無癥狀63例(91.3%)。

2.2宮頸錐切術(shù)后HPV感染輔助診斷 HPV感染前的6～12個(gè)月為潛伏期和亞臨床期，僅有分子生物學(xué)檢查了發(fā)現(xiàn)HPV感染，亞臨床期感染時(shí)無肉眼可見病灶，但細(xì)胞學(xué)、醋酸試驗(yàn)、陰道鏡、病理學(xué)等可發(fā)現(xiàn)HPV感染，病理學(xué)和免疫組化和原位雜交上表現(xiàn)為陰道形成局部小而柔軟的疣狀丘疹，隨著病灶增大而出現(xiàn)凹凸不平，典型為乳頭狀、菜花狀外觀，外觀為白色、紅色，質(zhì)脆，鏡下為鱗狀上皮，在棘層細(xì)胞中、上層為灶狀分布的“挖空細(xì)胞”。

2.3治療前后臨床效果比較 治療后65例(95.65%)HPV轉(zhuǎn)陰，治療前后HC2值、陰道鏡Reid評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后臨床效果比較分)

3 討 論

HPV會(huì)隨著基底細(xì)胞分化成熟而逐漸向表層移動(dòng)，細(xì)胞內(nèi)病毒的復(fù)制也會(huì)隨著DNA形成完整的病毒顆粒〔4〕。研究〔5〕指出，HPV感染后無典型臨床癥狀，主要是宮頸內(nèi)的滲液增加明顯，直至癥狀較嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)外陰感覺異常、帶下異常等，后期不治療則可表現(xiàn)為疣狀贅生物，顏色為肉至灰色，高度角化，附著在皮膚上病變從平滑、珍珠樣至邊緣不整齊凹凸不平，互相重疊，質(zhì)地較為柔軟，觸之有出血。研究〔6〕指出，HPV感染傳播主要途徑是性交直接傳播，也可通過物品間接傳播，以上主要是亞臨床感染的表現(xiàn)，對(duì)于隱性感染的患者，則要進(jìn)行相關(guān)的檢測(cè)輔助診斷。而病理學(xué)和免疫組化和原位雜交作為目前診斷HPV感染金標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)道〔7〕指出，采用免疫組化和原位雜交方法檢測(cè)HPV感染的敏感度為77.47%，特異性為94.25%，假陽性率為4.26%。而目前最先進(jìn)的是采用宮頸脫落細(xì)胞薄層涂片技術(shù)，也是應(yīng)用普及率較高的方法，該方法在計(jì)算機(jī)輔助下，能識(shí)別細(xì)胞的形態(tài)異常，且能對(duì)滴蟲、霉菌等引起的細(xì)胞異常也能做出生物學(xué)診斷，在很大程度上提高臨床準(zhǔn)確率和敏感性〔8〕。本文結(jié)果說明CIN Ⅲ級(jí)患者感染HPV的預(yù)后是較滿意的。而在治療HPV上目前主要為局部用藥、物理治療和免疫治療。局部藥物主要是三氯醋酸等局部應(yīng)用，而物理治療則主要是微波治療、激光治療和冷凍治療。而微波治療適應(yīng)證是宮頸或陰道較小的病變，而激光治療則適應(yīng)于外陰或肛門處較表淺的病灶，其治愈率在95%以上，而冷凍治療則主要是病變較為平坦的病灶，需治療1～3次〔9,10〕。但目前免疫方法應(yīng)用越來越廣泛，因免疫法能提高機(jī)體免疫力，對(duì)預(yù)防、治療和降低HPV感染復(fù)發(fā)等均有重要意義。且該方法操作簡(jiǎn)單，治療方便，不影響日常生活等，患者接受度高。但對(duì)于病變體積較大者則仍需手術(shù)治療。

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