血管內(nèi)介入栓塞治療老年腦動脈瘤的手術(shù)效果及對Glasgow預后評分的影響

何國軍 杜亞輝 李旭東

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦血管病科，天津 300193)

腦動脈瘤(CA)是指腦動脈腔內(nèi)局限性的異常擴大出現(xiàn)的動脈壁瘤狀突出，多因腦動脈管壁先天缺陷或管壁壓力增高所致，是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因，具有較高的致殘致死率，預后質(zhì)量普遍欠佳。研究顯示〔1〕，老年人群因自身功能的衰退，加之合并有動脈粥樣硬化等疾病，因此CA發(fā)生率較中青年人群明顯提高，且病情往往更加嚴重。相關(guān)統(tǒng)計顯示，老年人群CA發(fā)生率可達15.0%〔2〕，且5年遠期存活率不足7.5%。及時診斷和規(guī)范化治療腦血管瘤，是降低疾病致殘致死率的關(guān)鍵，血管內(nèi)介入栓塞和開顱夾閉術(shù)是其最主要的治療手段。開顱夾閉術(shù)是既往最常用的治療方法，有著較高的近期效果，但卻存在創(chuàng)傷大、遠期療效不理想等劣勢〔3〕。隨著影像學和介入栓塞技術(shù)發(fā)展，介入栓塞因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、易被醫(yī)患接受等優(yōu)勢，被廣泛應用于CA治療中，其在歐美發(fā)達國家中開展比例高達85.0%〔4〕。研究表明〔5〕，介入栓塞術(shù)治療CA時不僅可達到開顱夾閉術(shù)效果，且術(shù)后遠期康復效果更佳。本研究就兩種術(shù)式在CA治療中的近遠期療效及安全性展開比較。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象選取2014年6月到2016年8月間收治的老年CA患者82例，納入標準〔6〕：①均經(jīng)CTA/DSA等影像學檢查證實為CA；②年齡≥60歲；③均于發(fā)病后72 h內(nèi)接受手術(shù)治療；④無合并嚴重的心、肝腎肺等器官組織疾病；⑤均符合相關(guān)手術(shù)指征；⑥均自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①合并腦動脈夾層、腦血栓等其他出血性腦血管疾病或煙霧病者；②合并急慢性感染或嚴重傳染性疾病者；③伴有嚴重精神類疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④Hunt-Hess分級未Ⅳ或Ⅴ級者。采用隨機數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，每組各41例。對照組患者男23例、女18例，年齡62～81歲，平均(67.82±5.76)歲，Hunt-Hess分級：Ⅰ級15例、Ⅱ級18例、Ⅲ級8例，病變部位：后交通動脈9例、前交通動脈22例、后循環(huán)動脈7例、其他部位3例。觀察組患者男22例、女19例，年齡61～80歲，平均(68.03±5.84)歲，Hunt-Hess分級：Ⅰ級17例、Ⅱ級16例、Ⅲ級8例，病變部位：后交通動脈10例、前交通動脈21例、后循環(huán)動脈8例、其他部位2例。兩組患者在性別、年齡、Hunt-Hess分級、病變部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，故具可比性。

1.2方法 患者均行術(shù)前常規(guī)處理，包括早期急救、降低顱內(nèi)壓、及時引流腦脊液、預防腦血管痙攣等，在此基礎(chǔ)上，對照組患者接受開顱夾閉術(shù)治療，觀察組患者行血管內(nèi)介入栓塞治療。

1.2.1開顱夾閉術(shù) 均接受全麻處理，并行常規(guī)氣管插管，靜脈滴注尼莫地平，預防患者腦血管痙攣，經(jīng)CTA/DSA檢查診斷動脈瘤位置，對于前交通動脈瘤采用Yasargil翼點入路，常規(guī)消毒鋪巾后，于頭皮做長約7～8 cm弧形切口，依次切開頭皮、皮下組織及骨膜，隨后翻轉(zhuǎn)皮瓣并行顱骨鉆孔，采用銑刀銑下骨窗并切開硬膜，沿腦裂緩慢分離至動脈瘤部位，使用血管夾阻斷動脈瘤血管血供，依次分離出動脈瘤及其粘連，選取合適動脈瘤進行夾閉，在確保血管夾移除后瘤頸夾閉無出血和血管痙攣后，留置引流管于硬膜下，隨后逐層縫合創(chuàng)口，于術(shù)后2～4 h移除留置管。

1.2.2血管內(nèi)介入栓塞術(shù) 術(shù)前準備及麻醉方法同對照組患者，首先給予全身肝素化處理，并控制收縮壓在100 mmHg以內(nèi)，手術(shù)前、中后均維持靜脈泵注尼莫地平預防腦血管痙攣，經(jīng)股動脈進行穿刺造影，明確腦動脈瘤大小、部位、形態(tài)及方向等資料，選取直徑、長度及類型合適的彈簧圈，采用Seldinger技術(shù)穿刺，置入6F動脈鞘至頸內(nèi)動脈或椎動脈內(nèi)，經(jīng)微導絲引導插入微導管，并在DSA檢查指示下將微導管移至動脈瘤腔中部，根據(jù)檢查結(jié)果選取合適彈簧圈行動脈瘤栓塞，保證彈簧圈完全位于動脈瘤內(nèi)。

1.3觀察指標 ①比較兩組患者的手術(shù)成功率、手術(shù)時間及住院時間；②比較兩組患者的再出血、腦血管痙攣、腦積水、肺部感染、泌尿系感染、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂及庫欣潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率；③術(shù)后隨訪6個月，比較兩組患者的Glasgow預后評分和復發(fā)率，其中Glasgow預后評分包括睜眼、語言及運動反應三方面，滿分為15分〔7〕，分為①恢復良好(14，15分)：日常生活能力基本正常，僅伴有輕度障礙；②輕度殘疾(11～13分)：存在一定殘疾但能基本實現(xiàn)生活自理，工作需在保護下進行；③重度殘疾(7～10分)：存在明顯殘疾但意識清醒，日常生活均需他人幫助；④植物生存(3～6分)：腦干反射消失，僅保留有呼吸、清醒周期等最小反應，存在高死亡風險；⑤死亡(1，2)分：死亡。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的近期手術(shù)效果比較 兩組患者的手術(shù)成功率比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患者的手術(shù)時間和住院時間均明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者再出血、腦血管痙攣、腦積水、肺部感染、泌尿系感染、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂及庫欣潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者的近期手術(shù)效果比較

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=41〕

2.3兩組患者的隨訪Glasgow預后評分和復發(fā)率比較 術(shù)后隨訪6個月，觀察組患者的Glasgow預后評分恢復良好比例為75.61%，對照組Glasgow預后評分恢復良好比例為48.78%，觀察組明顯高于對照組(χ2=6.28，P=0.01)，兩組患者的術(shù)后復發(fā)率比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的隨訪Glasgow預后評分和復發(fā)率比較〔n(%),n=41〕

3 討 論

CA是老年人群中常見的腦血管疾病，同時也是導致老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因，具有較高的疾病致殘和致死率。相關(guān)文獻報道，老年CA患者因蛛網(wǎng)膜下腔出血致死的比例達30.0%以上〔8〕。研究表明，早期及時診斷和治療，盡量控制在72 h內(nèi)明確診斷，并結(jié)合規(guī)范化手術(shù)治療，能夠明顯降低疾病的致死致殘率，促進神經(jīng)功能的康復，改善患者預后〔9〕。開顱夾閉術(shù)是既往治療老年CA的主要手段，其能迅速改善患者病情，降低疾病致死致殘率。但臨床研究證實，開顱夾閉術(shù)存在創(chuàng)傷大、出血量多、機體耐受差、并發(fā)癥多及術(shù)后康復慢等缺點，尤其對機體功能較差的老年患者，易造成心肺功能損害，導致嚴重后遺癥〔10〕。且術(shù)中易受腦水腫、動脈瘤復雜解剖位置及鄰近血管變異的影響，導致手術(shù)效果受限。同時研究顯示〔11〕，開顱夾閉術(shù)對腦動脈瘤發(fā)生部位要求高，僅對大腦中動脈部位瘤治療效果較好，而對前交通動脈、后交通動脈及后循環(huán)等部位動脈瘤效果欠佳，術(shù)后存在較高的破裂出血風險，遠期預后療效較差。

隨著影像學及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)成為外科手術(shù)發(fā)展趨勢，其中血管內(nèi)介入栓塞術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、腦組織損傷低、并發(fā)癥低及安全性高等優(yōu)勢〔12〕，在老年CA治療中得到廣泛應用，在歐美發(fā)達國家開展比例甚至達85.0%。介入栓塞術(shù)操作均在血管內(nèi)完成，避免開顱手術(shù)對患者機體和心理的創(chuàng)傷，且有效保護神經(jīng)避免牽拉損傷，降低腦動脈瘤破裂出血風險，同時遠期預后效果較優(yōu)。同時研究指出〔13〕，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)較開顱夾閉術(shù)適用范圍更廣，在前交通動脈、后交通動脈、前后循環(huán)及中動脈等部位動脈瘤中均有著較高療效。目前關(guān)于兩種手術(shù)在CA治療中的報道較多，均證實兩種術(shù)式均具有較好的近期療效，但血管內(nèi)介入栓塞術(shù)因創(chuàng)傷低、避免開顱等優(yōu)勢，其手術(shù)時間和術(shù)后恢復時間明顯更低，且遠期預后療效更佳〔14〕。本研究結(jié)果顯示，表明兩種術(shù)式均有著較高近期效果，但血管內(nèi)介入栓塞術(shù)創(chuàng)傷更低。且血管內(nèi)介入栓塞術(shù)遠期預后效果更好。但該手術(shù)術(shù)中需迅速將彈簧圈推動至動脈瘤內(nèi)部，并及時選擇合適彈簧圈填塞瘤腔，實現(xiàn)止血目的，期間注意動作輕柔，避免出現(xiàn)動脈瘤破裂出血，危及患者生命安全。

1張 揚，顧大群，晁迎九，等.血管內(nèi)栓塞和開顱夾閉治療急性期低級別破裂大腦中動脈瘤效果比較〔J〕.介入放射學雜志，2016；25(1)：7-10.

2徐江林，張憲哲，李永豪，等.血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)治療腦動脈瘤臨床對比研究〔J〕.河北醫(yī)藥，2016；38(24)：723-5.

3Delgado-Almandoz JE，Crandall BM，F(xiàn)ease JL，etal.Successful endovascular treatment of three fusiform cerebral aneurysms with the Pipeline Embolization Device in a patient with dilating HIV vasculopathy〔J〕.J Neurointervent Surg，2014；6(2)：12.

4李文輝.神經(jīng)外科夾閉和血管內(nèi)栓塞治療老年顱內(nèi)動脈瘤的效果比較〔J〕.山東醫(yī)藥，2012；52(40)：66-8.

5王占峰，趙興利，陳 平，等.老年前交通動脈瘤患者急性期開顱夾閉與介入栓塞治療的對比分析〔J〕.中國老年學雜志，2015；35(15)：4252-3.

6Wang B，Gao BL，Xu GP，etal.Endovascular embolization is applicable for large and giant intracranial aneurysms：experience in one center with long-term angiographic follow-up〔J〕.Acta Radiologica，2015；56(1)：105-13.

7Smith MJ，Sanborn MR，Lewis DJ，etal.Elderly patients with intracranial aneurysms have higher quality of life after coil embolization：a decision analysis〔J〕.J Neurointervent Surg，2015；7(12)：898-904.

8方景海，于 明，張曉林.老年顱內(nèi)動脈瘤破裂的特點及早期血管內(nèi)栓塞治療的療效〔J〕.中國老年學雜志，2012；32(22)：5036-7.

9Chung J，Park IS，Park H，etal.Endovascular coil embolization after clipping：endovascular treatment of incompletely clipped or recurred cerebral aneurysms〔J〕.J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2014；16(3)：262-7.

10巴特爾，徐 亮，李 楊.血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療腦動脈瘤的遠期隨訪觀察〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016；19(13)：86-7.

11田 甜，孫雅菲，呼鐵民，等.介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)治療前交通破裂動脈瘤的療效與安全性比較〔J〕.腦與神經(jīng)疾病雜志，2016；24(7)：420-4.

12Maduri R，Pelissouguyotat I，Guyotat J，etal.Endovascular treatment of cerebral AVM-associated false aneurysms：protective role of embolization against rebleeding in the acute phase of hemorrhage〔J〕.Behav Modific，2014；38(3)：392-411.

13Yavuz K，Geyik S，Saatci I，etal.Endovascular treatment of middle cerebral artery aneurysms with flow modification with the use of the pipeline embolization device〔J〕.Am J Neuroradiol，2014；35(3)：529-36.

14江 輝，裴紅霞，趙京濤.開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入術(shù)治療前循環(huán)動脈瘤的對比研究〔J〕.國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2012；39(2)：151-4.