基于吞咽X線熒光透視檢查評價針對性強化吞咽訓練對腦干梗死后吞咽障礙的影響

茅慧雯 李 艷 劉景隆 陳 妍 陳 燁 劉 靚 汪 燕 沈 花 權 帥

(上海市同仁醫院康復科，上海 200335)

吞咽困難是由于各種原因導致的下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等功能受損，食物不能有效地經口腔運送到胃中獲得足夠營養和水分的進食困難。吞咽功能障礙是腦卒中患者臨床上常見的功能障礙及并發癥〔1,2〕，71%的腦干卒中患者存在吞咽功能障礙〔3〕，大約15%的患者死于由此導致的吸入性肺炎及營養不良〔4〕。因此，吞咽障礙的早期康復治療對提高患者的生存質量、降低腦卒中患者的肺部感染率及死亡率有重要的意義。吞咽X線熒光透視檢查(VFSS)能在胃腸造影下清晰地觀察到造影劑進入氣管的全過程，并且連可能存在的隱匿性誤吸都能被發現，是吞咽障礙診斷的金標準〔5〕。而目前對照VFSS檢查結果有針對性地強化進行吞咽障礙康復訓練的研究較少。本文通過對該類吞咽障礙進行VFSS，有針對性地采用康復措施，進行系統強化的吞咽康復訓練，探求該類疾病所致吞咽功能障礙更有效的康復臨床解決方案。

1 資料與方法

1.1對象 2014年1月至2017年6月大慶油田總醫院和上海市同仁醫院康復科腦干梗死病人40例，男28例、女12例，平均年齡(65.28±4.32)歲，病程0.5～14 d，均符合本研究的納入標準和排除標準。診斷標準：參照第六屆全國腦血管病學術會議修訂的關于腦卒中后吞咽困難的診斷標準〔6〕:飲水過程中或完畢后出現咳嗽或嗆嗆；吞咽后聲音嘶啞，有一項陽性就確定為存在攝食-吞咽障礙。納入標準：全部經頭顱計算機體層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)檢查確診病變部位為腦干，并為首次發病；經美國國立衛生院神經功能缺損評分(NHISS)評分及簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分，確認神志清且無嚴重癡呆、精神障礙和失語以及無法合作者；本次腦卒中前無吞咽障礙。排除標準：腦卒中后合并中-重度認知障礙或失語癥不能配合評估和治療者；腦卒中吞咽障礙患者同時患有惡性腫瘤者；腦卒中吞咽障礙患者生命指標不穩定者(血壓、脈搏、呼吸、心率等)；合并心肌梗死或嚴重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴重糖尿病等；患其他傳染性疾病或慢性消耗性疾病者。

1.2評定方法及標準

1.2.1洼田飲水試驗〔7〕是臨床上最常見的吞咽功能篩查法，用30 ml溫水進行試驗，按5級分級進行評價：正常為5 s內將水一飲而盡，無嗆咳，為1級；分2次喝完但無嗆咳，為2級；能1次喝完但有嗆咳，為3級；需分2次以上喝完且有嗆咳，為4級；如果多次發生嗆咳，難以全部喝下，為5級。有嗆咳者提示存在誤吸。

1.2.2吞咽障礙程度評分標準(VGF)〔8〕口腔期：0分：不能把口腔內的食物送入咽部，食物可從口唇流出，或者僅靠重力作用送入咽部；1分：不能形成食團，食物只能零散或斷續流入咽部；2分：一次吞咽無法把食物全部送入咽部，有部分食物殘留口腔；3分：一次吞咽就可以把食物全部送入咽部。咽期：0分：不能引發喉上抬與軟腭弓上抬閉合，吞咽反射不充分；1分：在會厭谷及梨狀窩有多量食物殘留；2分：會厭谷及梨狀窩可有少量食物殘留，多次重復吞咽后可把殘渣全部吞入咽喉下；3分：一次吞咽就完全可以把食物都送入食道。誤咽程度：0分：大部分誤咽，無嗆咳；1分：大部分誤咽，有嗆咳；2分：少量誤咽，無嗆咳；3分：少量誤咽，有嗆咳；4分：無誤咽。療效判定:吞咽功能正常：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗為1級；吞咽障礙可疑：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗為2級；吞咽功能障礙：吞咽改善不明顯，飲水試驗為3、4、5級。

1.3治療方案 采用間接訓練(包括面神經功能手法、感覺刺激輸入、喉上提訓練、呼吸訓練、構音訓練、門德爾松手法)和攝食訓練(低頻電刺激)進行治療。根據VFSS檢查結果和臨床評估選取精準的治療部位及項目。

1.3.1間接訓練 為基礎吞咽康復訓練，目的是提高吞咽有關肌肉的控制能力及恢復吞咽有關的神經的感覺功能。由專業語言吞咽康復醫師及治療師進行吞咽功能康復訓練，30 min/次，1次/d，共治療6 w。

1.3.2攝食訓練(低頻電刺激) 在低頻電刺激下配合稠厚食物直接做吞咽動作和進食訓練。采用德國菲茲曼公司的吞咽障礙治療儀VocaSTIM Trainer，把電極片對置于頸部偏癱面頰部，對咽部及面頰部肌群進行刺激。在刺激產生吞咽動作的同時，囑患者進食。同時，在安靜的進食環境中指導患者正確的進食體位、食團入口的位置及餐具的正確選擇，20 min/次，1次/d，共治療6 w。

1.4統計方法 采用SPSS17.0軟件，計量資料比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

經過6 w的系統強化的康復治療后，40例患者的VGF總分、口腔期及咽期的VGF積分、誤咽程度的積分均較各自治療前有顯著改善(P<0.05)，見表1。治療前洼田飲水試驗40例均有障礙，治療后正常17例、可疑7例、障礙6例，治療前后比較差異顯著(χ2=25.965,P<0.05)。

表1 治療前后VGF各項評分比較

與治療前比較：1)P<0.01

3 討 論

吞咽是一個復雜而連續的生理反射過程，一次完整、連續的吞咽動作要由多個部位在中樞神經的協調下互相配合完成，吞咽過程分為先行期(認知期)、準備期、口腔期、咽部期、食管期5個階段。50%的腦卒中急性期患者存在吞咽障礙，其中腦干梗死的患者又占67%〔3〕，這些患者中約半數無法在發病后的第一周內恢復吞咽功能，出現長達數月甚至持續終身的吞咽障礙。

腦干梗死后的吞咽困難具有病情重、病程長的特點。這一特點與腦干吞咽中樞的解剖結構有著密不可分的聯系。位于延髓兩側的吞咽中樞分為兩組，第一組由延髓背側的孤束核及分布于腦干中軸的網狀結構中的前運動神經元構成的孤束核-背側吞咽組，第二組由延髓腹側疑核及網狀結構的延髓腹外側-腹側吞咽組。背側吞咽組接收周圍感覺信息、吞咽皮質和皮質下結構的傳入，綜合處理信息后，產生一系列按照特定時間順序排列的興奮傳遞到腹側吞咽組，腹側吞咽組激活雙側三叉神經、面神經、舌下神經、迷走神經的運動神經池以支配吞咽相關肌群的運動(如軟腭上舉、咽后壁向前突出、聲門關閉、呼吸暫停、喉部抬高、會厭下傾封閉氣管口)〔9〕。兩側的腦干吞咽中樞作為一個整體共同起作用〔10〕，當腦干吞咽中樞的一部分因梗死損傷導致感覺沖動無法輸入，進而無法輸出吞咽的一系列運動興奮，造成咽部肌肉失去協調性，無法完成正常收縮，最后導致整個吞咽中樞的功能障礙，尤其表現為咽期的時間延長。VFSS作為吞咽障礙患者首選的檢查方法，能從正側位兩個視角動態觀察患者吞咽的全過程，評估口、咽和食管上部吞咽功能，明確患者吞咽功能障礙的原因，更能發現飲水試驗初篩忽略的隱匿性誤吸，為康復治療提供精準的評估。本研究發現口腔期和咽期是腦干梗死后吞咽障礙表現最突出的兩個階段，臨床表現為舌肌運動不靈活、咽反射不能或延遲啟動、吞咽運動有關的肌肉協調性降低。通過VFSS檢查可以直觀地看到口腔期口唇閉合情況、食團形成情況、口腔食物是否有殘留及食物通過口腔的時間，同時觀察到咽期患者吞咽反射啟動的情況、喉上抬的程度、會厭谷梨狀隱窩是否有食物滯留、一側咽肌是否麻痹、環咽肌開放情況和是否有誤吸等。

目前國內外治療吞咽障礙的方法有很多，包括藥物治療、吞咽功能康復訓練配合階段性攝食訓練、神經肌肉電刺激、針灸治療、穴位注射等〔11～13〕。如何更加有效地利用現有的治療方法，也是目前亟待解決的問題。VFSS給這些治療方法的合理應用提供了最直觀和可靠的依據。只要增加針對VFSS發現的問題對應治療方法的時間，治療后的效果就有明顯的改善。說明腦干卒中后的吞咽障礙修復可能需要早期多元化且有針對性的刺激進行訓練。研究顯示〔14〕腦功能重塑的主要條件是著眼于患者缺失的功能進行針對性訓練，即早期的感覺輸入，一方面可以建立殘存神經元間的聯系，阻止神經萎縮和不正常的神經突觸產生；另一方面，早期的訓練也可以防止吞咽相關肌肉的萎縮，這可能成為本研究發現的早期針對性干預效果較好的機制所在。但是由于早期介入時間難以界定，病灶大小形狀及部位的不同，故未進行明確的統計學分析，具體療效的機制尚待進一步的研究證實。

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5Jeff E,Tabor CL,Karen SM,etal.A simple bedside stroke dysphagia screen,validated against videofluoroscopy,detects dysphagia and aspiration with high sensitivity〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2014;23(4):712-6.

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7王擁軍.神經病學臨床評定量表〔M〕.北京：中國友誼出版社公司，2005;217.

8Ramsey DJ,Smithard DG,Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients〔J〕.Stroke,2003;34(5):1252-7.

9陳利芳，方劍橋，陳露妮，等.基于神經解剖學的現代針灸療法治療腦卒中的成果與啟示〔J〕.針刺研究，2014；39(2)：164-7.

10張春蘭.強化吞咽功能障礙康復治療在急性腦梗死中價值探討〔J〕.中國實用神經疾病雜志，2013；16(3):41-2.

11盧彩霞，陳淑萍.不同冰刺激治療方案對腦卒中后吞咽困難的影響〔J〕.中華現代護理雜志，2014；20(4):376-8.

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14Baroni A,Fabio S,Dantas R，etal.Risk factors for swallowing dysfuntion in stroke patients〔J〕.Arq Gastroenterol，2012；49(2):118-24.