Meta分析評價雙能量頭顱CTA診斷顱內動脈瘤準確性

王茂雪，李明泉，羅 松

(1.泰康仙林鼓樓醫院醫學影像科,2.神經內科，江蘇 南京 210046;3.南京總醫院/南京大學附屬金陵醫院醫學影像科，江蘇 南京 210002)

顱內動脈瘤是指腦動脈內腔局限性異常擴大造成動脈壁的瘤樣突出，是導致蛛網膜下腔出血的首位病因。顱內動脈瘤預后極差，死亡率、致殘率均很高，影像學檢查是其早期診斷和評估的主要手段[1-2]。DSA一直被認為是檢查腦血管病變金標準，但其為有創性檢查，有誘發再出血的風險，一般不作為首選檢查方法。頭顱CTA是目前診斷顱內動脈瘤的一線檢查方法，但常規CTA受血管鈣化和顱骨影響，易漏診靠近顱骨的動脈瘤及微小動脈瘤。雙能量CTA(dual energy CTA, DECTA)是近年出現的一種新技術，其中能量減影去骨技術可有效去除顱底骨質，相比常規CTA可更好地減少顱骨偽影，能譜純化技術有利于顯示微小動脈瘤[3-4]。另外，DECTA的虛擬平掃技術僅需一次掃描，通過后處理軟件可獲得虛擬平掃圖像，其圖像質量與常規平掃圖像相當，在保證掃描圖像質量的前提下，可減少一次掃描，有效降低輻射劑量[5-6]。目前，關于DECTA診斷顱內動脈瘤的研究雖然較多，但樣本量均較小，結果不盡相同，尤其對診斷動脈瘤準確率的研究結果差異較大。本文采用Meta分析匯總關于DECTA診斷顱內動脈瘤的研究結果，以評價其診斷效能。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：①關于DECTA對顱內動脈瘤診斷準確率的研究，類型包括前瞻性和回顧性，可直接或間接提取四格表數據，語種為英文及中文；②研究對象為來自非特定人群臨床疑似顱內動脈瘤或自發性蛛網膜下腔出血患者；③診斷方法為雙能量頭顱CTA；④診斷金標準為DSA；⑤可計算合并診斷優勢比、敏感度、特異度、合并ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)；⑥文獻發表時間2006年1月—2017年1月。排除、會議摘要、講座、評論、學位論文，無DSA對照(或金標準非DSA診斷)、動脈瘤夾閉術后、中英文重復的文獻。

1.2 文獻檢索 中文檢索數據庫為萬方醫藥數據庫、中國期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，檢索詞為“雙能量”“顱內動脈瘤”或“蛛網膜下腔出血”。英文檢索數據庫為Pubmed數據庫，檢索詞為“dual energy”“intracranial aneurysms”或“subarachnoid hemorrhage”。

1.3 文獻篩選及質量評價 文獻篩選的全過程由2名具備文獻檢索經驗的研究人員獨立完成，檢索完成后對文獻進行交叉核對，結果不一致時共同討論決定。對文章題目和摘要進行初次篩選，對不確定是否保留的文獻下載全文仔細閱讀后進行篩選。對所選擇的文獻進行質量評價，由2名研究人員獨立完成，意見不同時經討論達成一致。提取文獻的數據包括第一作者、發表年、掃描設備、總患者數；四格表數據包括真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陰性值。

參照診斷性試驗準確性質量評價工具，滿足全部質量評價標準(共14條)，評為A級；任何1條或多條質量評價標準僅能部分滿足，評為B級；任何1條或多條質量評價標準完全不滿足，評為C級。

1.4 統計學分析 采用Meta-Disc 1.4統計分析軟件。采用隨機效應模型合并敏感度、特異度并進行異質性分析。對無異質性文獻繪制ROC曲線。

2 結果

最初共檢索出文獻204篇，其中中國期刊全文數據庫52篇，萬方醫藥數據庫45篇，中國生物醫學文獻數據庫51篇，Pubmed數據庫56篇；去除重復文獻后，剩余175篇，通過閱讀摘要后刪除133篇，剩余42篇；進行下載全文，通過閱讀全文并進行數據提取，刪除27篇，最終納入文獻15篇[6-20]，其中英文6篇[7-10,14-15]，中文9篇[6,11-13,16-20]。納入文獻的基本數據見表1。15篇文獻中，A級7篇，B級5篇，C級3篇。8項研究采用西門子一代雙源CT機，7項采用西門子二代雙源CT機。

DECTA診斷顱內動脈瘤合并敏感度為0.97[95%CI(0.96，0.99)，I2=0;圖1]；合并特異度為0.99[95%CI(0.97，1.00)，I2=0；圖2]，合并陽性似然比為21.71[95%CI(12.10,38.96)，I2=0]，合并陰性似然比為0.04[95%CI(0.03,0.07)，I2=0]，合并OR值為703.4[95%CI(303.96,1 627.74),I2=0]；合并ROC的AUC為0.990 8(圖3)，敏感度與特異度交點最大值(Q值)為0.992 5。

表1 納入文獻的基本數據

圖1 DECTA對顱內動脈瘤診斷敏感度Meta合并森林圖 圖2 DECTA對顱內動脈瘤診斷特異度Meta合并森林圖

圖3 DECTA用于顱內動脈瘤診斷擬合SROC曲線

3 討論

近年來，DECTA檢查在顱內動脈瘤診斷方面獲得廣泛應用[5]，其自動去骨、能譜純化技術、虛擬平掃等多種技術結合，使其在減少顱骨偽影、微小動脈瘤檢測及降低輻射劑量方面相對常規CTA具有一定優勢。本研究結果發現，以DSA為金標準，其合并敏感度和特異度分別為0.97、0.99，合并ROC的AUC為0.990 8，可作為診斷顱內動脈瘤的首選檢查。

國內外多個研究[21-23]對常規CTA的診斷準確率進行Meta分析。Westerlaan等[21]對50篇關于常規CTA診斷蛛網膜下腔出血腦動脈患者的文獻進行分析，以DSA、手術及活檢為參考標準，合并敏感度為98%，特異度為100%，而其中30篇文獻采用掃描設備為4排螺旋CT。齊晨輝等[22]通過對常規CTA診斷顱內動脈瘤的文獻進行薈萃分析，以DSA為金標準的關于CTA診斷顱內動脈瘤的文獻25篇，合并敏感度和特異度分別為0.96和1.00。Feng等[23]對減影CTA診斷顱內動脈瘤進行薈萃分析，納入2013年1月前的8篇文獻，其合并敏感度和特異度分別為96%和91%。本研究中DECTA對診斷顱內動脈瘤合并敏感度及特異度與Feng等[23]的結果相近，提示可將DECTA作為診斷顱內動脈瘤的常規檢查。

本研究資料顯示各文獻質量中等，可能存在一定偏倚，如選擇偏移、樣本量的偏倚等。為最大程度地減小研究結果的偏移，本研究選擇國內外所有研究相關文獻進行分析，結果發現DECTA可以作為顱內動脈瘤的檢查方法，與金標準DSA診斷效能相比，DECTA具有很高的敏感度和特異度，對于有雙源CT設備的單位可作為診斷顱內動脈瘤常規技術。

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