單核細胞增生李斯特菌腦膜炎1例

李 佳， 田卓民

1 臨床資料

患者男，80歲，退休干部。既往體健，于2015年6月7日因劇烈頭痛，神志恍惚入院。入院前1 d，開始發熱伴頭痛，自以為“感冒”，服“布洛芬”，體溫暫時降至正常后復升達40.5?℃。入院當天查體：T 39.0?℃，P 100次 / min，R 20次/min，ΒP 150/90 mmHg，神志恍惚，言語欠流利，頸項強直，四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，腱反射（++），Kernig征（+），雙側巴氏征（-），雙側指鼻試驗、輪替試驗及跟膝脛試驗欠合作。外周血白細胞14.0×109/L，中性粒細胞比例0.925；血沉 24.0 mm/h，肝腎功能正常。6月8日腰穿初壓266 mmH2O，末壓159 mmH2O，腦脊液（CSF）外觀無色透明，白細胞355×106/ L，葡萄糖 1.41 mmol/L，氯化物106.0 mmol/ L，蛋白 3.63 g/ L。在細菌學結果尚未回報的情況下，治療方案：甘油果糖250 mL，每8小時1次靜脈滴注，哌拉西林-他唑巴坦鈉靜脈輸注，聯合異煙肼、利福平、乙胺丁醇口服；地塞米松靜脈注射。3 d后（6月11日），意識障礙加重，嗜睡，仍發熱，體溫達39.8?℃，外周血白細胞12.4×109/ L，中性細胞比例0.874 ，當日CSF與血細菌培養回報均為“單核細胞增生李斯特菌（Listeria monocytogenes）” ，CSF細菌涂片陰性，抗酸染色（-）、墨汁染色（-）， 結核抗體（-）。將治療方案更改為氨芐西林2 g，每6小時1次靜脈滴注，繼續甘油果糖治療。同時進行第2次腰穿，初壓179 mmH2O， 末壓99 mmH2O，CSF外觀無色透明，白細胞計數295×106/L，葡萄糖 2.98 mmol/ L，氯化物108.9 mmol/L，蛋白1.84 g/ L。第2次腰穿CSF和血培養回報仍為單核細胞增生李斯特菌。而CSF細菌涂片陰性、抗酸染色、墨汁染色均（-），CSF結核抗體（-）。氨芐西林治療4 d后，患者神志完全轉清，但語言欠流利，體溫37.4?℃，外周血白細胞8.30×109/L，中性細胞比例0.672。入院第10天，體溫及生命體征正常。住院期間共做7次腰穿，自第3次腰穿開始，CSF壓力正常，常規和生化結果逐步趨于正常，連續3次（第 3、4、5次）CSF和血細菌培養結果均為陰性。氨芐西林靜脈滴注3周，氨芐西林膠囊口服4周后痊愈出院。

2 討論

1924年Murray發現第1例單核細胞增生李斯特菌病（Listeria monocytogenesdisease）[1]，已報道的該病主要發生在歐美發達國家，而亞洲、非洲及南美洲等發展中國家很少見。 單核細胞增生李斯特菌是李斯特菌屬中現有的2個群7個種之一的短小革蘭陽性無芽胞桿菌。該菌生長在廣泛的自然環境中，最適宜生長溫度30～37?℃，可在冰箱貯存的多種食品中繁殖，是典型的耐寒性細菌，亦為食源性致病菌。主要存在于冷藏肉類制品、乳產品、海鮮以及蔬菜水果中。能使人和哺乳動物致病，并引起血流感染及神經系統感染，病死率較高。近年，歐美國家常有關于單核細胞增生李斯特菌食物中毒事件的報道，我國相關報道較少。人體感染單核細胞增生李斯特菌通常是通過胃腸道食入污染的食物。雖然本病可能暴發，但以散發為主。據近年來美國CDC的統計數據，美國的人群發病率為2/百萬～9/百萬，1989－1993年的年發病率已降低了44%，此與嚴格的食品法規有關。近年的發病率為3/百萬[2]。到目前為止，我國尚無準確的發病率報道，但有資料認為1個月以下幼兒及60歲以上的老人發病率最高[3]。

單核細胞增生李斯特菌系胞內致病菌，不產生內毒素，可產生β溶血素，是該菌的主要毒力因子之一。無流行病學資料或臨床證據支持人與人之間傳染，受感染的患者也不需要隔離?？梢杂写怪眰鞑ゼ茨赣H傳給胎兒。人體對單核細胞增生李斯特菌的免疫屬于細胞免疫。單核細胞增生李斯特菌進入人體血循環后可播散至任何部位，但是更趨向于中樞神經系統。也有較少見的情況，即該菌在軸索內經腦神經到達中樞神經系統。成人感染該菌主要表現為各種臟器的實質性病變，包括胃腸炎（多見于暴發流行）、心內膜炎、血流感染、腦膜炎和中樞神經系統的局灶性感染，其中，腦膜炎最常見 。有報道稱，在美國單核細胞增生李斯特菌腦膜炎占所有成人社區獲得性細菌性腦膜炎的5%～10%，病死率為15%～26%，而且不隨時間推移有所改變[4]。

關于單核細胞增生李斯特菌腦膜炎的診斷，除根據病史及臨床表現外，最重要的依據是CSF細菌培養[5]，但是在得到CSF培養陽性結果之前，很難作出針對單核細胞增生李斯特菌腦膜炎的治療決定。腰穿壓力增高，CSF細胞學檢查顯示白細胞計數增高，生化檢查蛋白定量增高、葡萄糖降低、氯化物降低，只提示符合化膿性感染，此時需要鑒別的還包括常見的腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎等。此外，結核性腦膜炎（非化膿性炎癥）CSF的細胞學表現幾乎與之相似，此時結合臨床并等待培養結果，有助于鑒別。

盡管本例患者的現病史不存在可以懷疑單核細胞增生李斯特菌感染的某些情況如血液惡性腫瘤、AIDS、器官移植以及應用皮質激素等，但該患者高齡同時具有急性腦膜炎的臨床表現，在我們接診的第1天即警惕該菌感染的可能性。住院后第3天，CSF和血培養均回報單核細胞增生李斯特菌陽性，且CSF常規生化基本符合化膿性感染，因此確定了單核細胞增生李斯特菌腦膜炎的診斷。此外，及時與臨床細菌室人員溝通，特別提醒留意該菌的可能，尤其對于這類少見細菌經驗不多的實驗員來說也很關鍵。在判斷培養結果方面，要警惕單核細胞增生李斯特菌可能被誤認為類白喉桿菌、鏈球菌、腸球菌或流感嗜血桿菌[6]。應強調2種情況須謹慎對待：①不要隨意將初見的革蘭陽性桿菌誤判為標本污染；②初次培養出革蘭陰性桿菌后，轉血平皿再培養，結果為革蘭陽性桿菌的情況[7]。當單核細胞增生李斯特菌胃腸炎暴發流行而常規糞便培養結果陰性時，推薦作特殊糞便培養。單核細胞增生李斯特菌可以在許多不發病的人腸道中定植。另外，為排除污染菌血培養標本應送檢雙份，即左、右手2個部位采血，中間間隔半小時；同時送CSF細菌培養[8]。本例CSF和血培養送檢后3 d即回報單核細胞增生李斯特菌陽性。

單核細胞增生李斯特菌腦膜炎治療包括腦膜炎的一般治療和針對病原的抗生素選擇。本例在甘油果糖脫水降顱內壓以及其他支持治療基礎上，抗生素的選擇在CSF培養結果回報前，應用哌拉西林-他唑巴坦鈉聯合抗結核藥物，是基于對多種病原菌的覆蓋，如較常見的腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，以及在不能排除結核性腦膜炎時聯合抗結核藥物治療，類似病例時有報道[9]。確診單核細胞增生李斯特菌腦膜炎后，立即改用氨芐西林作為首選藥物。此外，首選大劑量青霉素，以及青霉素與氨基糖苷類聯合具有協同作用。青霉素過敏者可選用甲氧芐啶-磺胺甲唑。單核細胞增生李斯特菌腦膜炎的抗生素治療療程應不少于3周，而腦膿腫需6周以上[10]，本例僅以氨芐西林單藥，劑量為2 g，每6小時1 次，日用量8 g，4 d后，神志完全轉清，體溫降至37.4?℃，外周血白細胞降至8.30×109/L，中性粒細胞比例0.672；腰穿壓力逐漸下降，CSF常規、生化檢查結果均逐漸趨于正常。本例總療程7周。

[1]THIGPEN MC， WHITNEY CG， MESSONNIER NE， et a1.Βacterial meningitis in the United States，1998-2007[J]. N Engl J Med，2011，364（21）：2016-2025.

[2]LORΒER Β.Listeria monocytogenes[M]//MANDELL GL，ΒENNETT JE， DOLIN R. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia： Churchill Livingstone， 2005 ：2478-2484.

[3]KASPER DL，FAUCI AS， LONGO DL. Harrison's principles of internal medicine [M]. 18ed. Mc Graw Hill， 2005 ：1194-1195.

[4]WYNGAARDEN JΒ，SMITH LH. Cecil text book of medicine[M]. 24ed. WΒ Suaders， 2012：1835-1837.

[5]DOGANAY M. Listeriosis：clinical presentation[J]. FEMS Immunol Med Microbiol，2003，35（3）：173-175.

[6]AMAYA-VILLAR R， GARCIA-CAΒRERA E， SULLEIROIGUAL E， et al. Three- year multicenter surveillance of community acquiredListeria monocytogenesmeningitis in adults[J]. ΒMC Infect Dis， 2010，10（11）：324-331.

[7]CUNHA ΒA， FATEHPURIA R， EISENSTEIN LE.Listeria monocytogenesencephalitis mimicking Herpes Simplex virus encephalitis：the differential diagnostic importance of cerebrospinal fluid lactic acid levels[J]. Heart Lung，2007，36（3）：226-231.

[8]MYLONAKIS E， HOHMAILN EL， CALDERWOOD SΒ.Central nervous system infection withListeria monocytogenes：33 years’experience at a general hospital and review of 776 episodes from the literature[J]. Medicine（Βaltimore），1998，77（5）：313-336.

[9]劉袁媛，張文宏，王馮濱. 重癥單核細胞增多性李斯特菌腦膜腦炎1例[J]. 微生物與感染，2011，6（3）：153-157.

[10]ΒECKHAM JD， TYLER KL，IDSA. Initial management of acute bacterial meningitis in adults：summary of IDSA guidelines[J]. Rev Neurol Dis，2006，3（2）：57-60.

[11]VIALE P， FURLANUT M， CRISTINI F， et al. Major role of levo floxacin in the treatment of a case ofListeria monocytogenesmeningitis[J]. Diagn Microbiol Infect Dis，2007，58（1）：137-139.