黑色素瘤前哨淋巴結(jié)活檢的意義

牛曉輝 劉巍峰

黑色素瘤的發(fā)病率逐年升高，2017年全美約有87 100例新發(fā)的黑色素瘤，其中9 730例死亡。雖然黑色素瘤僅占皮膚惡性腫瘤的1%，但死亡率居皮膚腫瘤之首。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為早期黑色素瘤預(yù)后的重要因素，約20%中等厚度的病變出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1］。早期診斷高危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者并確定是否行即刻淋巴結(jié)清掃（complete lymph node dissection，CLND）的預(yù)期獲益優(yōu)于等待觀察，患者是否能夠承受手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)尤為關(guān)鍵。前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）技術(shù)在北美、澳大利亞和西歐地區(qū)廣泛開(kāi)展并得到一致認(rèn)可，在中國(guó)也逐漸開(kāi)展SLNB技術(shù)，用于評(píng)估黑色素瘤患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［2］。SLNB相對(duì)高精度和低風(fēng)險(xiǎn)的操作程序被臨床上用于指導(dǎo)后期的手術(shù)治療，如CLND和輔助治療，其對(duì)于臨床試驗(yàn)的入組標(biāo)準(zhǔn)篩選同樣具有指導(dǎo)意義［3］。Wong等［3］研究并總結(jié)了黑色素瘤SLNB相關(guān)的臨床研究和文獻(xiàn)報(bào)道，并且發(fā)布了SLNB指南，明確指出SLNB是淋巴結(jié)評(píng)估及分期的可靠方法。

1 黑色素瘤SLNB的指征

黑色素瘤SLNB的指征包括［3］：1）任何部位腫瘤厚度≥1 mm病變；2）合并潰瘍；目前在中國(guó)多采用該標(biāo)準(zhǔn)。SLNB推薦用于任何部位Breslow厚度為1～4 mm（T2、T3期）的黑色素瘤，該策略獲得了多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可［4］，是提供精確分期的有效途徑。針對(duì)較厚的黑色素瘤（T4；Breslow厚度≥4 mm），SLNB作為分期的重要依據(jù)并有利于局部病灶的控制。2012年發(fā)布的SLNB指南提出，尚無(wú)充足的證據(jù)支持黑色素瘤（T1；Breslow厚度＜1 mm）常規(guī)行SLNB而獲益，僅僅對(duì)于部分選擇性的高危病例，可能通過(guò)SLNB在分期上提早預(yù)知。這些高危因素包括潰瘍和有絲分裂≥1/mm2，尤其是Breslow厚度為0.76～1.00mm的腫瘤。

2 黑色素瘤SLNB對(duì)于預(yù)后的指導(dǎo)意義

SLNB是黑色素瘤重要的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和分期方法，受益于大量的多中心臨床試驗(yàn)［3］。其中全球多中心選擇性淋巴結(jié)切除試驗(yàn)（multicenter selective lymphadenectomy trial，MSLT）最為著名。MSLT-Ⅰ［1］研究的開(kāi)展始于1994年1月，終于2002年3月，共納入1 347例患者，Breslow厚度為1.2～3.5 mm。分為SLNB組和觀察組，評(píng)估第一終點(diǎn)為黑色素瘤特異性生存率（melanoma specific survival，MSS），第二終點(diǎn)為無(wú)疾病生存率（disease free survival，DFS）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SLNB組5年DFS顯著高于觀察組（78.3±1.6）%vs.（73.1±2.1）%，P=0.009，兩組間無(wú)顯著性差異（P=0.580）。SLNB陽(yáng)性患者的5年DFS為（53.4±4.9）%，顯著低于陰性患者（83.2±1.6）%，P＜0.001，二者的MSS分別為（72.3±4.6）%和（90.2±1.3）%，P＜0.001。提示SLNB不僅能夠提高DFS，而且可以指導(dǎo)預(yù)后。在MSLT-Ⅰ研究結(jié)果公布后，對(duì)于SLNB陽(yáng)性的病例推薦行CLND，從而達(dá)到區(qū)域病灶的控制。但是對(duì)于SLNB陽(yáng)性行CLND后生存期是否比觀察組顯著提高？MSLT-Ⅰ研究并未作答。由于此項(xiàng)研究?jī)山M5年總生存率（overall survival，OS）分別為（86.6±1.6）%和（87.1±1.3）%，無(wú)顯著性差異，所以有學(xué)者對(duì)SLNB提出質(zhì)疑［1］。

Morton等［4］針對(duì)上述問(wèn)題做了進(jìn)一步研究，總結(jié)了MSLT-Ⅰ研究中的病例，并且納入314例厚的黑色素瘤病例，做出長(zhǎng)期隨訪觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于中等厚度的10年黑色素瘤SLNB組和觀察組MSS分別為（81.4±1.5）%和（78.3±2.0）%，無(wú)顯著性差異（P=0.180），同樣在較厚的黑色素瘤比較中，兩組OS亦無(wú)顯著性差異。10年DFS顯示，SLNB組為（71.3±1.8）%，顯著優(yōu)于觀察組（64.7±2.3）%，P=0.010。在較厚的黑色素瘤比較中，兩組的DFS分別為（50.7±0.4）%和（40.5±4.7）%，同樣呈顯著性差異（P=0.030）。在10年預(yù)后指導(dǎo)方面，中等厚度且SLNB陰性的MSS為（85.1±1.5）%，顯著優(yōu)于SLNB陽(yáng)性（62.1±4.8）%，P＜0.001。對(duì)于較厚的黑色素瘤，SLNB陰性和陽(yáng)性的MSS分別為（64.6±4.9）%和（48.0±7.0）%，同樣前者優(yōu)于后者（P=0.030）。在多因素分析中，前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)為腫瘤復(fù)發(fā)和死亡的重要預(yù)后因素。

3 SLNB后CLND的困惑

SLNB作為重要的預(yù)后因素在MSLT-Ⅰ研究的5年和10年生存分析中均未顯示出MSS的差異，而且行SLNB后CLND存在相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［5］，對(duì)于CLND回顧性的研究結(jié)果并未得出肯定的結(jié)論［6-8］，現(xiàn)有的前瞻性研究尚無(wú)充足的證據(jù)表明即刻CLND優(yōu)于晚期清掃，但就此摒棄SLNB陽(yáng)性即刻CLND，證據(jù)尚不充足［9］。甚至在部分非前哨淋巴結(jié)累及的微轉(zhuǎn)移患者中具有和臨床可觸及的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相似的不良預(yù)后［10-11］。因此，針對(duì)上述問(wèn)題開(kāi)展了更大規(guī)模的全球多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究MSLT-Ⅱ［12］。

MSLT-Ⅱ［12］研究納入2004年12月至2014年3月全球63個(gè)中心3 531例黑色素瘤患者，分為前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性組和陰性組，其中陰性組采用RT-PCR檢測(cè)，最終將1 939例行SLNB患者分為CLND組和觀察組進(jìn)行隨機(jī)分析。評(píng)估的第一終點(diǎn)為MSS，第二終點(diǎn)包括OS、DFS、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率（distant metastasis free survival，DMFS）等。3年的隨訪結(jié)果表明，CLND組和觀察組的MSS分別為（86.0±1.3）%和（86.0±1.2）%，P=0.420。CLND組和觀察組的DFS分別為（68.0±1.7）%和（63.0±1.7）%，P=0.050。淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的3年局部控制率分別為（93.0±1.0）%和（77.0±1.5）%，P＜0.001。經(jīng)校正統(tǒng)計(jì)后，病理評(píng)估明確前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，局部復(fù)發(fā)率CLND組較觀察組低（P＜0.001）。在DMFS方面，兩組間無(wú)顯著性差異（P=0.310）。MSLT-Ⅱ研究對(duì)預(yù)后因素的分析顯示，在入組的患者中（包括RT-PCR陽(yáng)性患者），Berslow厚度和病理報(bào)告中前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性的枚數(shù)在CLND組和觀察組均為重要的預(yù)后因素，且在觀察組中性別可以顯著影響預(yù)后。然而，由于采用RT-PCR法檢測(cè)在預(yù)后方面存在顯著性差異，因此MSLT-Ⅱ研究進(jìn)行了亞組分析，僅包括前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性患者。此時(shí)在觀察組中，性別不再是影響預(yù)后的因素，Berslow厚度在兩組間仍為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但此時(shí)CLND組的非前哨淋巴結(jié)的病理狀態(tài)是影響預(yù)后的因素，并非受累前哨淋巴結(jié)的枚數(shù)（P=0.005）。在即刻行CLND的患者中，隨著時(shí)間的推移隨訪，病理檢查發(fā)現(xiàn)非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的DMFS為11.5%，非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者3年和5年DMFS分別為17.9%和19.9%。在觀察組中，通過(guò)超聲或物理檢查發(fā)現(xiàn)，非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者3年和5年DMFS分別為22.9%和26.1%。觀察組在上述兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)均顯著高于CLND組（分別為P=0.020和P=0.005）。CLND組和觀察組的淋巴水腫比例分別為24.1%和6.3%，P＜0.001。

MSLT-Ⅰ研究使得SLNB成為國(guó)際上通行的指南和綱領(lǐng)性文獻(xiàn)［2，13］，但是SLNB陽(yáng)性患者是否即刻行CLND仍存在爭(zhēng)議，MSLT-Ⅱ研究結(jié)果提示，SLNB陽(yáng)性患者是否行進(jìn)一步CLND更加值得商榷，在第一終點(diǎn)MSS無(wú)顯著性提高的前提下，是否行CLND存在爭(zhēng)議。與一項(xiàng)483例隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究相似［9］，MSLT-Ⅱ研究采用1 939例患者隨機(jī)對(duì)照的數(shù)據(jù)闡述了其核心思想：1）SLNB陽(yáng)性患者即刻行CLND其MSS未顯著獲益；2）即刻行CLND可使分期明確，淋巴結(jié)局部控制率潛在獲益。SLNB陽(yáng)性是否即刻行CLND需要綜合判斷。有研究發(fā)現(xiàn)［14-15］，在MSLT-Ⅱ研究中諸多患者的淋巴結(jié)負(fù)荷較小，許多患者采用RT-PCR法檢測(cè)，其預(yù)后較好，不同于既往的回顧性研究中采用淋巴結(jié)評(píng)估方法。任何臨床試驗(yàn)前的預(yù)測(cè)均未影響總體結(jié)果，由于該試驗(yàn)中RT-PCR法檢測(cè)出陽(yáng)性患者僅占隨機(jī)研究人群的12%。且病理檢測(cè)到的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者例數(shù)超過(guò)了統(tǒng)計(jì)的例數(shù)。較前哨淋巴結(jié)相對(duì)負(fù)荷較小的患者更易出現(xiàn)非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而在此試驗(yàn)中，前哨淋巴結(jié)負(fù)荷較大的患者例數(shù)較少，對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有局限性影響［14-15］。利用基于前哨淋巴結(jié)腫瘤負(fù)荷大小和原發(fā)腫瘤特征來(lái)預(yù)測(cè)非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法或許可以幫助確定CLND的獲益人群［16-18］。

MSLT-Ⅱ研究證實(shí)了非前哨淋巴結(jié)的病理狀態(tài)是影響預(yù)后的因素，而前哨淋巴結(jié)受累枚數(shù)與黑色素瘤MSS無(wú)顯著相關(guān)性。盡管上述研究結(jié)果與既往研究結(jié)果不符，但其與多個(gè)研究機(jī)構(gòu)的回顧性數(shù)據(jù)相一致［10-11］。非前哨淋巴結(jié)狀態(tài)對(duì)預(yù)后影響的前瞻性試驗(yàn)證實(shí)了其分期價(jià)值。如缺乏該信息可能會(huì)影響未行CLND的患者行輔助治療。CLND降低了約70%的區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，顯著降低了疾病復(fù)發(fā)的總風(fēng)險(xiǎn)。該項(xiàng)研究中［10-11］，DMFS無(wú)顯著性差異且遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移時(shí)間點(diǎn)的采集事件較少，因此亟需進(jìn)一步的研究。MSLT-Ⅱ研究難以確定失訪患者未行CLND的安全性評(píng)估，也無(wú)法確定在無(wú)條件行淋巴結(jié)超聲檢查的機(jī)構(gòu)中接受治療的患者情況，因此該試驗(yàn)存在局限性。行CLND易伴隨手術(shù)的并發(fā)癥［19］，CLND組和觀察組分別有24%和6%患者存在淋巴水腫，盡管與手術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)時(shí)間較短，且對(duì)淋巴水腫和其他并發(fā)癥的全面評(píng)估和比較亟需進(jìn)一步的隨訪，但是MSLT-Ⅱ研究認(rèn)為觀察組患者需行CLND，而未行CLND的劣勢(shì)將被并發(fā)癥減少的優(yōu)勢(shì)所抵消。本研究CLND結(jié)果缺乏與MSS相關(guān)的優(yōu)勢(shì)，與MSLT-Ⅰ研究結(jié)果形成對(duì)照。在MSLT-Ⅰ研究中，與延遲手術(shù)相比，中等厚度的黑色素瘤早期行CLND預(yù)后較好。但是在MSLT-Ⅱ研究中，完成CLND后缺乏生存獲益，早期清掃多為前哨淋巴結(jié)受累，而非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，對(duì)于早期未能甄別的患者，仍可以在后期的挽救性清掃中獲益，提示干預(yù)時(shí)機(jī)值得商榷。早期行CLND在MSLT-Ⅱ研究中未提高OS，可能由于治療效果的稀釋，約75%患者在非前哨淋巴結(jié)中無(wú)黑色素瘤轉(zhuǎn)移［20-21］。總之，針對(duì)SLNB陽(yáng)性患者行CLND在腫瘤分期和淋巴結(jié)區(qū)域控制方面均獲益，由于伴隨著并發(fā)癥，所以亟需對(duì)生存獲益開(kāi)展進(jìn)一步研究。

4 SLNB指征的更新和分期意義

2018年Wong等［22-23］再次發(fā)布了美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）和外科腫瘤學(xué)會(huì)（SSO）的操作指南，繼2012年Wong等［3，24］研究后再次提出SLNB的指征問(wèn)題，共計(jì)12項(xiàng)研究對(duì)SLNB和淋巴結(jié)觀察等問(wèn)題進(jìn)行了闡述［5，25-31］。在MSLT-Ⅰ研究10年的隨訪中，DFS和DMFS均明確獲益，但是對(duì)于頭頸部的黑色素瘤，SLNB未見(jiàn)明確獲益［28］。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明并推薦：1）腫瘤厚度＜0.8 mm且不伴有潰瘍的T1a期薄的黑色素瘤不推薦行常規(guī)的SLNB；2）對(duì)于T1b期（Breslow厚度為0.8～1.0 mm或＜0.8 mm但是伴有潰瘍），經(jīng)過(guò)綜合分析可以潛在獲益的病例推薦行SLNB；3）對(duì)于中等厚度的黑色素瘤，T2或T3期，Breslow厚度為1.0～4.0 mm，推薦行SLNB［31-32］；4）對(duì)于T4期，Breslow厚度＞4.0 mm的病例經(jīng)過(guò)利弊權(quán)衡，如可獲益也在考慮范圍［5，23-24，33-35］。

SLNB對(duì)黑色素瘤分期具有重要指導(dǎo)意義，可以準(zhǔn)確地確定淋巴結(jié)陰性（Ⅰ、Ⅱ期）或淋巴結(jié)陽(yáng)性（Ⅲ期）患者，并且便于區(qū)域病灶的控制和輔助治療的開(kāi)展。AJCC分期系統(tǒng)將分期與預(yù)后有效地結(jié)合。此時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移枚數(shù)和淋巴結(jié)表現(xiàn)（隱匿病變或臨床上可見(jiàn)）均為Ⅲ期患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。2009年AJCC分期系統(tǒng)，進(jìn)一步細(xì)化了N分類，分為微轉(zhuǎn)移和宏轉(zhuǎn)移。黑色素瘤宏轉(zhuǎn)移可被臨床檢測(cè)（非腫瘤直徑大小標(biāo)準(zhǔn)）及病理證實(shí)，而微轉(zhuǎn)移是臨床隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅能通過(guò)H&E染色或免疫組織化學(xué)檢測(cè)到。當(dāng)前的分期系統(tǒng)提高了SLNB檢測(cè)轉(zhuǎn)移病灶的價(jià)值（即使僅少數(shù)細(xì)胞聚集），需結(jié)合免疫組織化學(xué)法檢測(cè)。RT-PCR尚未被證明能夠用于確定陽(yáng)性淋巴結(jié)及預(yù)后的檢測(cè)。因此，N分類的更多細(xì)化工作被用于分類，分類中的顯著差異可驗(yàn)證預(yù)后是否顯著。如5年OS，僅1枚前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者為70%，≥4枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為39%［36-37］。SLNB出現(xiàn)并發(fā)癥的情況較為少見(jiàn)。MSLT-Ⅰ研究報(bào)道的總體并發(fā)癥發(fā)生率為10.1%，CLND為32.7%。MSLT-Ⅰ研究報(bào)道SLNB最常見(jiàn)的并發(fā)癥為積液（5.5%）、感染（4.6%）和傷口開(kāi)裂（1.2%）［1，5］。多數(shù)并發(fā)癥均為短期，通過(guò)傷口護(hù)理及選擇性使用抗生素即可完全恢復(fù)。

2017年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）黑色素瘤指南指出，SLNB是病理分期評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的重要方法。通常不推薦對(duì)原發(fā)腫瘤厚度≤0.75 mm患者行SLNB，傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素如潰瘍、有絲分裂和淋巴血管侵犯在上述患者中是否行SLNB指導(dǎo)意義有限。危險(xiǎn)因素一旦出現(xiàn)，是否行SLNB需考慮患者的個(gè)人意愿。腫瘤厚度為0.76～1.00 mm的患者可結(jié)合臨床考慮行SLNB。對(duì)于腫瘤厚度＞1 mm的患者推薦行SLNB，原發(fā)病灶可以同時(shí)或分次切除。鑒于中國(guó)皮膚黑色素瘤的潰瘍比例發(fā)生率高達(dá)60%以上，且預(yù)后較差，因此當(dāng)活檢技術(shù)或病理檢測(cè)技術(shù)受限，從而無(wú)法獲得可靠的浸潤(rùn)深度時(shí)，合并潰瘍的患者均推薦行SLNB。SLNB有助于準(zhǔn)確獲得N分期，提高患者的DFS，但對(duì)OS無(wú)影響。如果前哨淋巴結(jié)為陽(yáng)性，應(yīng)即刻行CLND。前哨淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤負(fù)荷較小（前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移灶直徑＜0.1 mm）的患者無(wú)需行CLND。

綜上所述，SLNB在黑色素瘤的分期和預(yù)后中均具有重要意義，對(duì)于是否行CLND，目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和既往的認(rèn)知尚存爭(zhēng)議，亟需開(kāi)展進(jìn)一步研究和臨床實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證。