標準化患者在胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓PBL教學中的應(yīng)用

楊肖軍 黃超群 彭春偉 姜毅楠 蔡小鵬 馮茂輝 熊斌

[摘要] 經(jīng)過2013～2018年近5年的不斷完善和發(fā)展，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度已較為成熟，包括以問題為基礎(chǔ)（PBL）在內(nèi)的各種教學方法也在培訓中不斷開展。針對PBL模式在胃腸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學中顯示的不足，本課題組將標準化患者（SP）教學法引入以形成PBL結(jié)合SP的綜合教學模式，取得了良好的效果。本文從引入SP的必要性、SP改善教學效果的原因、SP的選擇及培訓要點三方面進行論述，總結(jié)具體實施的相關(guān)經(jīng)驗，以供參考。

[關(guān)鍵詞] 胃腸外科；標準化患者；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；PBL

[中圖分類號] G642.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0057-04

Application of standardized patients in PBL teaching of standardized training for residents of gastrointestinal surgery

YANG Xiaojun1，2 HUANG Chaoqun1，2 PENG Chunwei1，2 JIANG Yi′nan1，2 CAI Xiaopeng1，2 FENG Maohui1，2 XIONG Bin1，2

1.Department of Gastrointestinal Surgery， Zhongnan Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430071， China； 2.Department of Oncology， the Second Clinical College， Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430071， China

[Abstract] After continuous improvement and development in the past five years from 2013 to 2018， the standardized training system for resident physicians has matured， and various teaching methods including problem-based learning （PBL） have also been continuously developed. In view of the shortcomings of the PBL model in the clinical teaching of the standardization training for resident residents in department of gastrointestinal surgery， this research group introduced the standardized patient （SP） teaching method to form a PBL-SP integrated teaching model and achieved good results. This paper summarizes the relevant experiences of specific implementation from the necessity of SP introduction， the reasons for the SP to improve the teaching effect and the choice and training points of SP， for reference.

[Key words] Gastrointestinal surgery； Standardized patient； Resident standardization training； PBL

目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱“規(guī)培”）制度已經(jīng)建立，對在各基地進行科室輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師進行理論知識的教學和臨床綜合能力的培訓，是各科室臨床教學過程中的重要組成部分[1-2]。胃腸外科是重要的外科培訓基地之一，作為武漢大學中南醫(yī)院（以下簡稱“我院”）國家臨床重點建設(shè)專科，主要從事以胃腸道惡性腫瘤的外科診療為主的臨床、科研和教學工作。隨著各種治療手段的不斷進步和多學科治療模式的完善，從很大程度上改善了胃腸道惡性腫瘤患者的治療效果和臨床結(jié)局[3]，同時，這種綜合治療模式也對胃腸外科的臨床教學工作提出了較高的挑戰(zhàn)。以問題為基礎(chǔ)的教學法（PBL），作為一種強調(diào)以學生主動學習為主、以教師引導為輔、基于案例的新型教學模式，實踐證明，其能激發(fā)學生學習的主動性，提高其獨立思考和分析問題的能力，培養(yǎng)其溝通交流及團隊協(xié)作能力[4-5]。在既往的規(guī)培教學中，本課題組采用了PBL模式，但由于惡性腫瘤自身的特殊性，加之中西方文化和學生主動性的差異等原因，其應(yīng)用效果受到了一定的影響。為解決這一問題，本課題組將標準化患者（SP）引入到PBL臨床教學中，實踐顯示，SP的引入很好地彌補了后者在規(guī)培臨床教學中的不足，顯著改善了教學效果。本文從SP引入的必要性、SP改善教學效果的原因及SP的選擇和培訓要點三方面進行論述，分享經(jīng)驗，以供參考。

1 PBL教學法中引入SP的必要性

PBL教學法由美國的神經(jīng)病學教授Barrows首創(chuàng)，作為一種以問題為基礎(chǔ)、學生為主體的討論式教學模式，目前已被眾多國內(nèi)醫(yī)學院校應(yīng)用并顯示了不錯的效果[6-8]。胃腸外科作為我院住院醫(yī)師規(guī)范化外科基地之一，承擔了重要的培訓任務(wù)，而作為一個集理論、實踐及應(yīng)用為一體的科室，傳統(tǒng)的教學方法已經(jīng)不能適應(yīng)當前的需求。因此，改善臨床教學效果，引入新的有效的教學方法顯得尤為必要。在規(guī)培開始后，本課題組將PBL法應(yīng)用于學員的臨床培訓中，積累了較多的應(yīng)用經(jīng)驗，同時也發(fā)現(xiàn)了存在的一些問題。

1.1 中西方文化差異

PBL來源于美國，植根于西方文化，開放性的教學氛圍賦予了PBL之精髓。我國長期以教師授課為主的教學模式，使得學員在參加規(guī)培開始接受新的PBL模式后，會顯得無所適從，無法在短時間內(nèi)改變以前的固有習慣，在PBL教學過程中不習慣也不善于提出問題，從很大程度上影響了PBL的實施過程，從而影響了教學效果。

1.2 “問題”與臨床真實情況存在差異

在臨床PBL教學過程中，“問題”主要來源于醫(yī)生與患者及家屬交流過程和具體的臨床工作中，由于患者缺乏基本的醫(yī)學知識，其提出的問題經(jīng)常顯得“業(yè)余”，需要經(jīng)過醫(yī)生總結(jié)，將其轉(zhuǎn)化為專業(yè)醫(yī)學問題，并與患者確認，達成共識，這使得PBL教學中“問題”的來源、性質(zhì)與真實情況存在差異。

1.3 惡性腫瘤自身的特殊性

目前，惡性腫瘤相關(guān)知識的普及程度已較既往明顯改善，治療效果也明顯提高，但許多人仍將惡性腫瘤視為“不治之癥”，這是由其自身的特殊性所決定的。與其他慢性疾病比較，惡性腫瘤不僅嚴重摧殘患者的身體，而且常給患者造成極大的心理負擔。因此，在具體的臨床工作中，多數(shù)家屬會強烈要求醫(yī)生不告知患者具體病情，以免影響患者的治療愿望，這使得整個PBL教學過程不能與患者接觸，進行直接的交流和對話，問題的提出和討論均只能建立在理論上，不能與患者的具體病情相結(jié)合。

2 SP改善教學效果的原因剖析

SP指由正常人經(jīng)過培訓后扮演的“特殊病人”。作為臨床教學的重要載體，基于SP死亡教學法已在國內(nèi)外獲得了廣泛的認同，其核心在于將“患者”引進臨床教學現(xiàn)場，模擬真實的臨床診療過程[9-11]。基于上述原因，本課題組將SP引入到PBL教學過程中，使SP成為問題的承載者。SP的引入使得整個教學過程更接近真實的臨床診療過程，學員在教學過程中，可根據(jù)具體情況，隨時向SP提問，并利用已有的知識整理、提煉從SP身上獲得的信息，去偽存真，從而獲得有用的信息。而且，在與SP的交流中，可以激發(fā)學員的學習熱情和靈感，有利于提出精辟、新穎的問題，促進PBL教學過程的不斷深入，從而改善教學效果。

2.1 激發(fā)學員的學習興趣

興趣是最好的“老師”。學員自主學習興趣的培養(yǎng)，是提高臨床培訓質(zhì)量的根本保證。PBL教學法是在臨床帶教老師的組織下，由老師提出問題，學員通過查詢相關(guān)文獻和資料，解答并發(fā)現(xiàn)新的問題，在這個“提出問題—解決問題—發(fā)現(xiàn)問題”的過程中，扎實掌握臨床知識[4]。但是，由于患病個體的不同、疾病嚴重程度的差異以及癥狀的不典型性等因素，加之整個討論過程患者的缺席，使得學員缺乏真正參與臨床真實診療過程的“真實感”，久而久之，學員會產(chǎn)生倦怠感，無法繼續(xù)保持學習的興趣，從而影響培訓效果。而SP的引入，正好可以解決這一難題，學員在與SP的交流和溝通中，會激發(fā)起一個醫(yī)學生的職業(yè)本能和學習興趣，從被動接受轉(zhuǎn)變成主動學習，這會極大地促進PBL教學法的實施，從而改善教學效果。

2.2 增強學員的理解能力

良好的理解能力有助于學員快速掌握臨床知識和技能。由于SP是一群經(jīng)過培訓的特殊群體，具備一致性、可重復性、依從性和應(yīng)變能力佳的特點，在表達能力和語言敘述方面也經(jīng)過嚴格的培訓，使其相對于沒有經(jīng)過培訓的普通患者，能夠相對準確地提供疾病信息供學生判斷、思考和理解，從而避免了患者與學員在溝通時出現(xiàn)的答非所問的尷尬[12]。學員通過與SP的交流，其理解能力也會得到一定程度的提升，增強其對臨床專業(yè)知識的理解。

2.3 提升學員的溝通能力

良好的溝通能力是成為一個優(yōu)秀臨床醫(yī)生的必備技能。在臨床工作中，不可避免地需要與不同背景、性格和心態(tài)的患者及家屬進行溝通，這對臨床醫(yī)生的溝通技巧提出了較高的要求，不僅要注意說話的內(nèi)容和技巧，更需要把握說話的時機及語氣，以免產(chǎn)生誤會，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾。因此，溝通能力的培養(yǎng)也是臨床教學過程中的重要內(nèi)容。在PBL教學中，引入SP，可使學員在進行問診和體檢的過程中，沒有與真實患者接觸時的不安和焦慮，無需考慮打擾或激怒患者，能夠從容面對SP，更加自信地組織語言，流利地與之交流溝通，從而使學員的溝通交流能力得到提升[13-16]。

2.4 提高學員的診斷技巧和臨床思維能力

臨床思維能力是臨床醫(yī)生的核心能力，通過患者的主訴對患者的病情進行初步判斷，并進一步采取正確的診療措施，是一個優(yōu)秀臨床醫(yī)生必備的臨床技能。臨床醫(yī)學生在參加工作前之所以需要進行3年的規(guī)培，主要目的也在于通過高質(zhì)量的培訓，使其具備較高的臨床思維和診療能力，以滿足真正臨床工作的需要。SP的加入，使得整個PBL教學過程猶如一個完整的“故事”，環(huán)環(huán)相扣，學員在教學過程中不斷鞏固理論知識，提高診斷技巧，避免了臨床思維的片面性、被動性和混亂性。診斷技巧的不斷提高，可為未來在臨床獨立工作中獨立進行正確的診療奠定扎實基礎(chǔ)。學員在與SP的交流中，通過捕捉關(guān)鍵信息，收集整理，融會貫通，系統(tǒng)全面地將教材中的典型疾病與模擬病例結(jié)合，有利于臨床思維的全面培養(yǎng)[17-18]。

3 SP的選擇和培訓

3.1 SP的選擇

對于SP的選擇，必須滿足以下基本條件：①具備良好的表演能力。SP作為真實患者的“替代者”，其工作就是角色扮演，因此，他們必須具備良好的表演能力，能夠較真實地模仿出所扮演患者的各種表情、聲音與動作等反應(yīng)，并且具備可重復性。②具備良好的心理素質(zhì)。在體格檢查過程中，SP不可避免地要接受學員的碰觸及檢查，動作有輕有重，良好的心理素質(zhì)可保證SP擁有一個平靜的心態(tài)，不怯場、不笑場、不尷尬。③具備良好的溝通技巧。SP在工作過程中，需與不同性格和素質(zhì)的學員進行交流，良好的溝通技巧可保證工作的順利開展。④合適的年齡和性別。SP的年齡和性別也是影響SP教學效果的重要因素，根據(jù)教學背景和案例選擇的不同，選擇恰當年齡和性別的SP，更能發(fā)揮SP的重要作用。綜合考慮以上各因素后，本課題組選擇了具備一定模仿能力、溝通技巧和臨床經(jīng)驗的高年資住院醫(yī)師和護師各一名，作為候選SP進行培訓。作為武漢大學中南醫(yī)院胃腸外科（以下簡稱“我科”）的醫(yī)務(wù)工作人員，相比于其他人，更熟悉我科的常見疾病的臨床表現(xiàn)和癥狀，可較真實地模擬臨床場景，培訓過程也更容易[19]。

3.2 SP的培訓

3.2.1 基本素養(yǎng)的培訓

3.2.1.1 接近真實的模擬 良好的模擬和表現(xiàn)能力，是成為SP的基礎(chǔ)和必備條件。在培訓過程中，首先要求SP對我科常見的教學案例所涉及的疾病的臨床癥狀和體征，如胃癌、結(jié)直腸癌等，有詳細的了解。在此基礎(chǔ)上，依據(jù)不同的教學環(huán)境，以接近真實的患者為目標，對其進行詳細的培訓。在教學過程中，要求SP依照平時培訓時的指示來模擬，盡量做到真實，不可自行變更培訓內(nèi)容。如果對個案內(nèi)容有疑問，應(yīng)該在教學開始前就請教訓練教師。

3.2.1.2 恰當?shù)姆答?在真實的臨床場景中，臨床醫(yī)生需要與患者進行不斷的交流，以獲取其所需的與疾病相關(guān)的信息。在住院醫(yī)師的臨床帶教中，SP也不可避免地要與學員進行交流和反饋，以便幫助學員獲得有用信息，促進其掌握疾病相關(guān)知識。在此過程中，SP需要掌握反饋的“度”，針對學員的問題，給予合適和恰當?shù)姆答仯ＷC臨床教學的順利開展。

3.2.1.3 中立的態(tài)度 SP的本質(zhì)為一種“教育工具”，在參與臨床教學的過程中，對于培訓學員在教學過程中的表現(xiàn)，應(yīng)當始終保持中立的態(tài)度，不可進行有意或無意的暗示，以免影響學員的主觀判斷。這是確保SP工作效果和達到教學目標的基本原則，也是SP應(yīng)具備的最起碼的職業(yè)素養(yǎng)[20-21]。

3.2.2 培訓的主要內(nèi)容

3.2.2.1 理論學習 扎實的知識儲備是SP發(fā)揮作用的必要條件，因此，本階段的培訓效果從很大程度上決定了SP培訓的質(zhì)量。在具體的實施過程中，一方面，通過向受訓者講解SP的相關(guān)知識，讓其充分了解SP對臨床教學工作的重要性和必要性，培養(yǎng)其高度的責任心和責任感；另一方面，培訓人員以病種為分類對SP 進行胃腸外科常見病例基礎(chǔ)知識的培訓，詳細講解關(guān)于疾病的基礎(chǔ)及臨床知識，以加深其對疾病印象和認識。

3.2.2.2 病情模擬 本階段為SP培訓過程的核心。作為SP，其本職工作就在于對患者的實際病情進行最接近真實的模擬，學員能通過其的描述和表演，在頭腦中建立相應(yīng)的臨床診療場景，從而有身臨其境的感覺。在本階段的培訓中，我們首先帶領(lǐng)受訓者觀摩需培訓的相關(guān)疾病的臨床真實病例，通過與患者交流，加深其對疾病關(guān)鍵點的理解；繼而，在培訓教師的指導下，熟練掌握案例涉及的臨床癥狀和體征，準確記憶案例中的重要情節(jié)，通過不斷重復的訓練，最終達到表演自如并及時準確反饋的目標。

3.2.2.3 綜合演繹 此階段要求SP能熟練表演特定疾病患者的表情和語氣，將標準化的臨床癥狀與患者常見的表達方式融會貫通，達到形象逼真的表現(xiàn)效果。對于我科常見體征的模擬（壓痛、反跳痛以及惡心嘔吐等），要求SP通過反復練習，實現(xiàn)準確接近真實的模擬。

綜上所述，在以PBL為基礎(chǔ)的我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中，引入SP教學法，不僅可與現(xiàn)有的PBL教學模式相輔相成，彌補其存在的不足，更能激發(fā)學員的學習興趣，增強學員的理解能力，提升學員的溝通能力和提高學員的診斷技巧和臨床思維能力，顯著改善臨床培訓效果，提升我科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓學員的臨床綜合能力，培養(yǎng)更多高素質(zhì)的住院醫(yī)師，為國家的衛(wèi)生事業(yè)儲備更多人才，造福更多患者。

[參考文獻]

[1] 國家衛(wèi)生計生委.國家衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）的通知[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2014，21（18）：84-86.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.教育部、國家衛(wèi)生計生委有關(guān)負責人就《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》答記者問[J].中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2015，22（6）：1-2.

[3] Sitarz R，Skierucha M，Mielko J，et al. Gastric cancer：epidemiology，prevention，classification，and treatment [J].Cancer Manag Res，2018，7（10）：239-248.

[4] Qin Y，Wang Y，F(xiàn)loden RE. The effect of problem-based learning on improvement of the medical educational environment：a systematic review and meta-analysis [J]. Med Princ Pract，2016，25（6）：525-532.

[5] Dolmans DHJM，Loyens SMM，Marcq H，et al. Deep and surface learning in problem-based learning： a review of the literature [J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract，2016， 21（5）：1087-1112.

[6] 楊波.PBL教學法在腫瘤科臨床教學中的應(yīng)用研究[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，30（6）：37-38.

[7] 楊立強，倪家驤，宗銀東，等.PBL教學法在老年醫(yī)學教學中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（22）：137-140.

[8] 張麗，史文莉，高振.PBL綜合教學法在呼吸重癥監(jiān)護室護理臨床實習中的實踐與探討[J].中國醫(yī)藥導報，2017， 14（19）：137-140.

[9] McKenzie CT，Tilashalski KR，Peterson DT，et al. Effectiveness of standardized patient simulations in teaching clinical communication skills to dental students [J]. J Dent Educ，2017，81（10）：1179-1186.

[10] Sattler AL，Merrell SB，Lin SY，et al. Actual and standardized patient evaluations of medical students' skills [J]. Fam Med，2017，49（7）：548-552.

[11] 李巖（女），婁憲芝，李巖（男），等.標準化病人聯(lián)合PBL教學模式在傳染病學臨床教學中的應(yīng)用[J].中國感染控制雜志，2018，17（1）：63-66.

[12] 石淑文，張敏，王一紅，等.標準化病人在培訓和工作中常見問題的探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2017（12）：56-57，102.

[13] 伊超，于海明，杜愛平，等.教師標準化病人對神經(jīng)外科實習醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的影響[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016， 13（21）：110-112.

[14] 張金峰，許小明，柳家賢，等.國內(nèi)標準化病人教學對護患溝通能力影響的Meta分析[J].中華醫(yī)學教育雜志，2016，36（4）：574-577.

[15] 王鳳華，石統(tǒng)昆，謝宏，等.標準化病人在臨床醫(yī)學專業(yè)學生溝通能力評價的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學理論與實踐，2016， 29（10）：1392-1393.

[16] 陳茹，宋治，張如旭，等.利用標準化病人進行醫(yī)患溝通訓練在神經(jīng)病學教學中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學教育，2016（9）：72，99.

[17] 趙旸，吳燕，孫秀麗，等.標準化病人結(jié)合臨床病例培養(yǎng)醫(yī)學生婦產(chǎn)科學臨床思維的探討[J].中華醫(yī)學教育雜志，2012，32（4）：554-556.

[18] 吳駐林，王李安安，潘沙沙，等.從文獻分析我國標準化病人培訓的發(fā)展[J].中國高等醫(yī)學教育，2017（10）：21-22.

[19] 張珊珊.芻議標準化病人的選擇標準—研究生作為標準化病人的利與弊[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23（2）：161-162.

[20] 石淑文，張敏，王一紅，等.標準化病人在培訓和工作中常見問題的探討[J].中國高等醫(yī)學教育，2017（12）：56-57，102.

[21] 戴玲麗，張軍芳，奚桃芳.完善標準化病人培訓體系的探索[J].中國醫(yī)學教育技術(shù)，2016，30（2）：150-152.

（收稿日期：2018-04-26 本文編輯：蘇 暢）