石鶴峰教授治療痹證經驗

趙方朔

(河南中醫藥大學2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

痹證是臨床常見的筋骨肌肉關節酸痛、麻木、重著、伸屈不利和關節腫大等癥狀的總稱，因機體感受風、寒、濕邪侵襲后氣血運行不暢所致。痹證類似于西醫學的慢性自身免疫系統疾病，如肩周炎、脊椎炎、骨關節炎、骨質增生、類風濕性關節炎、風濕性關節炎等[1]。

石鶴峰教授是河南省名中醫，河南省直第一醫院主任中醫師，河南中醫藥大學第一附屬醫院碩士生導師。石教授從事醫學工作40余年，潛心鉆研各種內科疑難雜病，對痹證認識獨到。筆者跟隨學習，受益良多，現總結石教授治療痹證經驗如下。

1 追根溯源，提煉病機

根據痹證肌肉、關節、骨骼等疼痛特點，與中醫學所提到的“歷節病”“鶴膝風”“鼓槌風”“周痹”“眾痹”“頑痹”等極其相似。石教授認為：痹證是因正氣虧虛、風寒濕熱等外邪侵襲，出現痰濁凝聚，瘀血內停，濕勝著脈，熱毒灼傷脈絡，導致局部組織、經絡受損，閉塞不通，氣血瘀滯而形成。因痹證起病有新舊，病性有寒熱，病位有上下，故診病要區別標本、仔細辨證，治療應重視除濕，以扶正祛邪、活血通絡為則，在此基礎上靈活運用引經藥物，組方遣藥，以達較好的療效。

2 扶正袪邪，活血通絡

痹證的發生是外因(外感六淫邪氣)與內因(正氣虧虛與痰濁瘀血)互相作用的結果。石教授指出：應根據致病邪氣的偏盛分以治之。寒濕偏盛者，藥用附子、川烏、羌活、獨活、桂枝、細辛、威靈仙；濕熱偏盛者，藥用蒼術、黃柏、薏苡仁、知母、石膏；濕邪偏盛者，藥用防己、薏苡仁；熱邪偏盛者，藥用牡丹皮、連翹；痛甚者，藥用乳香、沒藥；兼瘀者，藥用桃仁、當歸、紅花[2]。在祛邪的同時，還應注意扶正。正氣虧虛指自身的衛陽不固，氣血虧虛，臟腑虛損。痹證發病的起因是營衛先虛。《類證制裁·痹證》曰：“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒乘虛內襲……”《金匾要略》曰：“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解。”疾病初期可用疏表解肌發汗的方法，因勢利導，祛邪外出。如《傷寒論》中用桂枝附子湯治療表陽虛而風邪偏盛證，甘草附子湯治療表里陽氣俱虛證。因肝藏血而主筋，統司筋骨關節；腎主藏精生髓，在體為骨；脾為氣血生化之源，主四肢肌肉。故臟腑虛損主要責之于肝、脾、腎。對于氣血不足、反復發作、遷延不愈且肝腎兩虛者，可加用加白術、黨參、陳皮、茯苓、黃芪、熟地黃、白芍、龜板、雞血藤、當歸等補益氣血，加枸杞子、生地黃、女貞子、麥冬、附子、鹿角膠、淫羊藿、杜仲、仙茅、續斷、桑寄生等滋補肝腎；痹證日久，邪氣凝滯，變生痰濁瘀血者，可加用活血之品，促進血液運行，降低血液黏稠度，改善微循環， 提高血藥濃度，縮短療程。

3 審證求因，辨證論治

石教授指出：臨床審證需抓住主要矛盾辨證論治。風寒濕阻證多發生在痹證初起階段，以寒證居多，臨床表現以肢體關節、肌肉筋骨劇痛，痛處固定，自覺局部冰冷，得溫則減，遇寒加重；脈象多弦或緊或遲，舌體胖大，舌苔薄白或白潤。治宜散寒除濕，祛風通絡。濕熱痹阻證臨床多見關節疼痛，痛不可觸，局部灼熱紅腫，得冷則舒，多見口渴、發熱、煩悶不安、惡風，舌苔黃膩，脈滑數。治宜清熱除濕，宣痹通絡。從患者的病變局部及疼痛性質可辨別虛實。如局部實證多見關節紅腫熱痛；痰凝痹阻多見關節腫脹、變形，可以實證或虛實夾雜等；掣痛、刺痛、腫痛、灼痛、酸痛等多見于實證；隱痛、綿綿作痛、喜按喜暖等多見于虛證。痰瘀痹阻者以化痰祛瘀為法，氣血兩虛者以調補氣血為主，正虛戀邪者以扶正祛邪為要。

4 配方選藥，注重引經

痹證的常用藥物各有所專，石教授認為：應根據痹證的性質、部位、深淺合理用藥，常用藥物中桂枝因專行上部肩臂，多用于治療上肢風寒濕痹之關節疼痛。牛膝可強腰膝、利關節，多用于下半身的關節疼痛與腰膝酸軟。秦艽為風藥中之潤劑，風濕痹痛，筋脈拘攣，骨節酸痛，無論寒熱新久均可配伍，因其兼有清熱作用，對熱痹尤為適合。對于陰血虛筋脈失養所致的手足攣急作痛，可用白芍，臨床常與甘草片配伍以緩急止痛。防風袪經絡留濕之余，善除肌表風邪。薏苡仁利濕功效顯著，多用于著痹。威靈仙性猛善走，通行十二經，對痹痛呈游走性者最為適合。獨活行足少陰經，故多用于腰以下。木瓜善通絡，多用于癥見經脈拘攣不利之濕痹者。附子與肉桂均為辛散溫通、補火助陽之品，其中肉桂擅治寒痹腰痛，附子溫煦通利十二經，對寒痹之周身疼痛效果極佳。藤類藥物中雞血藤有養血活血作用，多用于治療筋脈痹阻所致的肢體麻木疼痛者。伸筋草有祛風散寒、除濕消腫、舒筋活血等功效，用于治療筋脈拘攣、肌肉萎縮。祛風通絡常用青風藤、絡石藤、絲瓜絡等。清熱通絡常用忍冬藤、桑枝等。蟲類藥物常用于治療較頑固的關節腫痛變形，有透徹關節、搜風通絡、止痛消腫之效，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等，因其性味猛烈，需適當配以扶正之品。

石教授注重運用引經藥，選擇合適的引經藥治療不同部位的疼痛，可達到事半功倍的效果。如痛在上肢項背者，加羌活、葛根、防風、桂枝等；痛在下肢者，加獨活、防己、木瓜、牛膝；痛在腰背者，加羌活、狗脊、續斷；痛及全身關節筋脈者，加伸筋草、威靈仙；膝關節疼痛腫大者，加川牛膝、桃仁、澤蘭以祛瘀生新[3]。

5 病案舉例

例1 患者，男，81 歲，2018 年1月15日初診。主訴：雙下肢疼痛5年余，加重半個月。患者患風濕性關節炎5年余，雙下肢疼痛，尤以膝關節處疼痛劇烈，半個月前因受涼后加重，痛時屈伸不利。現癥：下肢輕度腫脹，納差，眠可，二便尚可，脈遲緩，苔白厚滑，舌暗紅。西醫診斷：風濕性關節炎。中醫診斷：痹證，辨證為風寒濕阻證。治宜溫經散寒，逐濕袪風，兼活血化瘀。處方：黃芪 30 g，木瓜15 g，桂枝15 g，川牛膝15 g，白芍15 g，當歸12 g，伸筋草15 g，透骨草15 g，杜仲15 g，川續斷15 g，桑寄生15 g，陳皮 12 g，神曲15 g，山楂15 g，麥芽15 g，甘草片6 g。1 d 1劑，水煎服。服藥10劑，患者膝關節疼痛明顯減輕，納食改善，仍有輕度下肢水腫現象。上方去神曲、山楂、麥芽，加白術15 g、薏苡仁30 g、雞血藤15 g、桃仁10 g，以健脾利濕，活血通絡。繼服15劑，諸癥悉除。再服1個月，以鞏固療效。老年患者多氣血虧虛、肝腎不足。氣虛則衛外不固，風寒濕邪經疏松之腠理，乘虛而入，留滯于經絡，氣血瘀滯閉塞，桎梏關節致活動不利。氣虛脾無以健運，腎虛失于溫煦，水液輸布失職，水濕泛濫，溢于肌膚，形成水腫，尤以下肢為甚。脾虛運化無力，致飲食不消，氣血化生乏源，以致氣血更虛。

按 方中黃芪、白芍、當歸急補氣血，以防病邪深入，且補血柔筋，可緩解關節拘急；川牛膝引藥下行；桂枝溫通經絡，袪風散寒止痛；杜仲、川續斷、桑寄生補腎強腰，溫壯陽氣，疏通筋脈；木瓜、伸筋草、透骨草、雞血藤舒筋活絡；桃仁善去膝關節之血瘀；神曲、山楂、麥芽開胃消食，陳皮、白術、薏苡仁健脾利濕，助運消食。石教授認為：針對年老者遣方應注重調理脾胃，以從根本上改善體質，開氣血之源，氣血足則抗邪有力，方可固護機體。

例2 患者，男，46歲，2017 年12月21日初診。主訴：左側肩背部疼痛10年余，加重且伴左上臂疼痛1個月。患者患肩周炎10年余，左側肩背部持續性鈍痛，活動不利，每于冬季加重，1個月前淋雨后加重，且兼左上臂發涼疼痛，無心慌、胸悶，查心臟各項指標均正常。現癥：脈浮緊，苔白滑，舌暗紅，口唇色暗，眠尚可，二便正常。西醫診斷：肩周炎。中醫診斷：痹證，辨證為風寒濕阻證。治宜溫經散寒，祛風除濕，活血化瘀。處方：桂枝10 g，白芍20 g，葛根20 g，木瓜15 g，桑枝20 g，雞血藤15 g，絲瓜絡15 g，秦艽15 g，羌活15 g，制乳香10 g，紅花10 g，當歸12 g，伸筋草15 g，陳皮10 g，甘草片6 g。1 d 1劑，水煎服。服藥14劑后，患者左上臂發涼疼痛減輕，仍有左側肩背部疼痛及活動不利。上方加制川烏10 g、制草烏10 g，繼服1個月，諸癥悉除。

按 方中用桂枝重在發散在表之風寒，通陽化氣；白芍、甘草片酸甘化陰，調血養筋，緩急止痛；葛根引藥至肩背部，桑枝引藥至上肢；秦艽、羌活、木瓜、雞血藤、絲瓜絡、伸筋草舒筋活絡、祛風除濕；乳香、當歸、紅花活血止痛；川烏、草烏散寒止痛效果明確，尤善攻沉病瘤冷之寒痹。石教授指出：對一般溫通活絡藥物不能奏效的痹證，可加用川烏、草烏、附子等峻烈藥物破寒除痹，但此類藥物多有毒性，應斟酌用量，注意禁忌。

6 小 結

隨著社會的進步，工作壓力的增大，人們長期久坐久站，活動減少，致使頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出等現代疾病日益增多，對于此類痹證西醫學多采用口服糖皮質激素或非甾體類消炎藥來改善癥狀，但只能治標不治本，并可引發藥物依賴及諸多副作用，手術治療耗傷氣血且花費較大。中醫采用辨證論治的方法，抓住主要矛盾，因人、因地、遵循疾病發展的特點組方用藥，結合針灸、拔罐、刮痧、熱熨、熏蒸、帖法、推拿等輔助手段，可確切的緩解疼痛，減少痛苦，取得滿意的療效。