王道坤教授從胃腑“以通為補”理論運用枳殼益胃湯治療胃陰虛型胃脘痛經驗

王東強，王韶康，董延偉，董彥斌

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000； 2.徽縣中醫醫院，甘肅 徽縣 742300；3.蘭州平安堂診所，甘肅 蘭州 730000)

王道坤教授系甘肅中醫藥大學主任中醫師，博士生導師，第3、第5、第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，北京中醫藥大學中醫臨床特聘專家，甘肅省首屆名中醫、第二屆教學名師，從事臨床、教學、科研50余年，臨床診療涉及內、外、婦、兒，尤對脾胃系統疾病見解獨到，在診治胃脘痛方面積累了豐富的經驗，在教學和科研工作中有兩項教學和科研成果分別榮獲國家教學成果2等獎、國家科技進步3等獎。《黃帝內經·靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“胃病者，腹膜脹，胃脘當心而痛。”胃脘痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證，常伴有胃脘脹滿不適、泛酸、燒心、納差、惡心等癥狀。根據其臨床表現，西醫學中的胃及十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、功能性消化不良、胃痙攣等疾病以上腹胃脘部疼痛為主要癥狀者均可按胃脘痛治療[1]。王教授在診治胃脘痛方面積累了豐富的經驗，根據多年臨床實踐經驗，基于胃腑“以通為補”理論，創制枳殼益胃湯，辨證加減治療胃陰虛型胃脘痛，療效顯著。現將王教授從胃腑“以通為補”理論運用自擬枳殼益胃湯治療胃陰虛型胃脘痛經驗介紹如下，以饗同道。

1 “以通為補”理論

“以通為補”屬于中醫學治則治法范疇，《素問·五臟別論篇》云：“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。”《內景綜要》云：“五臟藏精不瀉，滿而不能實，故以守為補焉； 六腑傳化而不藏，實而不能滿，故以通為補焉。”故“以通為補”最初的含義在于順應六腑“通”的生理特點，采用“通”下的方法，使其保持正常的功能狀態[2]。《醫學真傳·心腹痛》曰：“夫通則不痛，理也。但通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”在臨床治療方法中“以通為補”是指在某些疾病治療中采用調和氣血、虛者助之、寒者溫之等方法，使其達到“通”的目的，最終達到補益或使臟腑達到陰平陽秘狀態。

2 陰虛型胃脘痛病因病機探析

胃失和降、不通則痛是發生胃脘痛的關鍵病機，臨床上常見脾胃虛寒、飲食傷胃、肝氣犯胃等病因引發的胃脘痛，但不乏有因胃陰虧虛，胃氣不能通降引起的胃脘痛。胃陰虛型胃脘痛的病變部位在胃，但與肝、脾密切相關。王教授認為其常見病因有3種，總結如下。

2.1 肝胃失和

胃氣以降為順，胃氣調暢有賴于肝之疏泄。《血證論》云：“肝為起病之源， 胃為傳病之所。”若患者情志不舒，肝氣橫逆犯胃，橫逆犯胃， 則可致胃失和降，再者氣有余便是火，火熱可傷及胃陰，更會影響胃氣的和降，則發為胃脘痛。

2.2 感受燥邪

金代劉完素之《病機論》記載：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。”《素問·陰陽應象大論篇》述：“燥勝則干。”熱之邪傳于中焦，耗傷脾胃之津液，脾潤不及，胃陰耗傷，脾胃氣機郁滯，致胃腑不通而發為胃痛。

2.3 藥食所傷

《醫學正傳·胃脘痛》云：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛。”過食辛辣香燥食物、過用辛溫理氣藥物導致胃腸積熱，胃燥太過，蘊熱傷胃陰，胃失濡養，胃氣不能潤降，發為胃脘痛。

3 枳殼益胃湯方解

王教授認為對于胃陰虧虛、陰虛內熱、胃腑不通所致的胃脘痛，總治則為“通則不痛”，因胃腑是五臟六腑之大源，故治療上順應胃腑“通”的生理特點，以“通”為補，使其保持正常的功能狀態。清代葉天士在《臨證指南醫案》言：“陽明燥土，得陰始安，胃喜柔潤也。”中醫學家董建華教授言：“只有津液來復，胃氣才能下行。”王教授據此在益胃湯基礎上加石斛、蘆根、天花粉以增強滋陰益胃、生津止渴之力，在治療上形成了滋、清、通并用，全方滋中有清，清中有通，形成治療胃脘痛之枳殼益胃湯組方。方中生地黃、麥冬滋陰益胃，兼以潤腸通腑，為君藥；北沙參、玉竹、石斛、天花粉、蘆根助君藥清熱生津，共為臣藥；枳殼辛行苦降，善能理氣消積、化痰導滯，實為通降胃腑之關鍵藥物，并且可去補養藥之滋膩，為佐藥；甘草、冰糖調和諸藥，為使藥。全方共奏滋陰益胃、清熱生津、通降胃腑之效。

4 辨治經驗

胃脘痛是臨床常見的脾胃病之一，因其起病或緩或急，發病前常有明顯誘因，多有反復發作病史，纏綿難愈。王教授在診療胃陰虛型胃脘痛時十分重視胃腑“以通為補”的生理特性。葉天士在《臨證指南醫案·胃脘痛》中對“通”的解釋是：“通者，非流氣下親之謂， 作通陰陽訓則可。”“痛則不通，通字須究氣血陰陽，便是看珍要旨。”可見葉氏主張疏通的是胃腑的氣血陰陽， 這既包括有形之邪，也包括無形之邪，亦即所有可能導致胃腑功能失調的致病因素。此與瀉法專攻熱結腸腑、燥屎下閉等局限性的有形之邪明顯有別[3]。胃陰虛型胃脘痛常見的臨床表現為胃脘隱痛或灼痛，空腹時加重，時有胃脘脹滿或脹痛，不思飲食，口干咽燥，泛吐酸水、大便干結，手足心發熱，舌紅少苔或苔花剝，少津或裂紋，脈細弦或細數等。治療當以滋陰益胃、潤通止痛為大法。若見骨蒸潮熱，五心煩熱，遺精盜汗，屬陰虛火旺者，酌加醋龜甲、地骨皮、制鱉甲；若見胃脘痛連及胸脅，心煩易怒，泛吐酸苦，屬肝胃不和者，酌加佛手、香櫞、延胡索、川楝子；若見食后胃脘脹痛，屬食滯胃脘者，酌加炒雞內金、焦六神曲、焦山楂；若見氣短乏力，自汗頻頻，屬氣虛者，酌加太子參、西洋參、醋五味子；若見腹部脹痛，大便秘結不通，屬熱結津虧、腸燥便秘者，宜加大生地黃用量，酌加大黃(后下)、玄明粉(烊化)、玄參、白芍。王教授認為應避免過度運用“通”之法，防止大量耗傷人體胃氣，正如《黃帝內經》所言：“人以胃氣為本，有胃氣則生，無胃氣則死。”

5 病案舉例

例1 患者，女，37歲，2016年10月20日初診。主訴：反復胃脘灼痛2年余。現癥：胃脘痛、饑餓時明顯，口干、口渴欲飲，食納少，大便干結不暢，2～3 d 一行，舌紅，苔薄欠潤，脈細弦。西醫診斷：糜爛性胃炎。中醫診斷：胃脘痛，證屬胃陰不足、陰虛內熱、腑氣不通。治宜滋養胃陰，清熱生津，增液通腑。給予枳殼益胃湯合調胃承氣湯加減，處方：麩炒枳殼15 g，北沙參15 g，麥冬12 g，蘆根30 g，焦六神曲15 g，麩炒白芍12 g，檳榔15 g，麩炒枳實15 g，大黃(后下)10 g，玄明粉(烊化)6 g，炙甘草6 g，生姜(自備)3片，大棗(自備)3枚。7 劑，1 d 1劑，水煎，分早、晚飯后1 h服。囑禁食辛辣溫燥之品，飲食宜清淡，舒暢情志。2016年10月28日二診：胃脘灼痛明顯減輕，現空腹時偶有胃脘燒心，食納明顯好轉，大便亦好轉，現便質偏干，1～2 d 一行，舌紅，苔染，脈細。予上方將大黃減至6 g，玄明粉減至3 g，續服15劑。2016年11月16日三診：胃脘灼痛已不明顯，現空腹時偶有胃脘燒心，食納可，大便可，1 d 一行，舌淡紅，苔白，脈細。大便轉調，去大黃、玄明粉。隨后以上方加減，先后共進60余劑，療效滿意。

按 此案患者胃脘灼痛、饑餓時明顯、口干、口渴欲飲，為胃陰不足、陰虛內熱之象；又見其大便干結不暢，兼有腑氣不通之癥狀。故治宜滋養胃陰，清熱生津，增液通腑。選用枳殼益胃湯合調胃承氣湯加減治療，投之輒效。

例2 患者，女，58歲，2010年1月23日初診。主訴：反復胃脘痛10余年。現癥：胃脘痛，連及右脅背部，情志不舒后加重，伴晨起泛酸，時有燒心、噯氣，口氣重濁，納食較少，睡眠可，大便偏干，1～2 d 一行，舌紅，少苔，脈弦細。西醫診斷：①胃竇部潰瘍；②十二指腸球部潰瘍。中醫診斷：胃脘痛，證屬胃陰虧虛、肝胃不和、胃氣阻滯。治宜滋養胃陰，疏肝和胃，疏通止痛。給予枳殼益胃湯合四逆散加減，處方：北沙參15 g，麥冬12 g，生地黃15 g，玉竹10 g，海螵蛸30 g，浙貝母15 g，柴胡15 g，白芍15 g，枳實15 g，川牛膝12 g，蒲公英15 g，炙甘草6 g，生姜(自備)3片，大棗(自備)3枚。7劑，水煎服，1 d 1劑，早晚飯后1 h服。囑其勞逸結合，舒暢情志，飲食清淡。2010年1月30日二診：胃脘痛及晨起泛酸減輕，食納好轉，大便通暢，舌脈如前。藥已對癥，原方加制何首烏、石斛各15 g，加強益胃滋陰之功。繼服7劑。2010年2月10日三診：胃脘痛及晨起泛酸明顯減輕，食納可，大便調，舌淡紅，苔薄白，脈細。原方繼服14劑。上方加減服用2個月后，患者胃脘痛及泛酸等癥狀基本消失，食納正常，二便調。臨床療效明顯，囑其舒暢情志，勞逸結合，飲食清淡，預防復發。

按 本例患者平素情志不舒，肝氣郁結，橫逆犯胃，胃氣阻滯，則胃脘痛連及右脅背部，泛酸噯氣，口氣重濁；郁久化熱，熱耗胃陰，胃陰虧虛，受納失司，食納少，舌脈亦為胃陰虧虛、陰虛內熱之象。枳殼益胃湯合四逆散加減化裁方中北沙參、麥冬、生地、玉竹、白芍益胃養陰，柴胡疏理肝氣，海螵蛸、浙貝母和胃制酸，枳實破氣消積、化痰導滯、通降胃腑，蒲公英清解胃中毒邪，川牛膝行氣活血，炙甘草調和諸藥，諸藥合用，共奏滋養胃陰、疏肝和胃、疏通止痛之效，療效顯著。