診察小便在艾滋病診療中的運用探討*

趙正陽，徐立然，李春燕，馬秀霞，桑 鋒，李亮平，孟鵬飛，司揚揚，張逍顯，郭婭婭

(1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院2016級碩士研究生，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000； 3.河南中醫藥大學第一臨床醫學院2017級碩士研究生，河南 鄭州 450000)

在臨床診治疾病、詢問病史的過程中，醫者常會詢問患者的二便情況。《十問歌》是明代醫家張介賓在總結前人問診要點的基礎上著成的，有“……三問頭身四問便……”的說法，從中可以看出小便情況對機體健康的重要性。艾滋病患者免疫力低下，會出現各種各樣的臨床表現，不但會出現五臟六腑的虛損、氣血陰陽的失衡，而且會表現出虛、實、寒、熱等各種病理性質。筆者檢索現有文獻，發現目前很少有此類研究。筆者認為：診察艾滋病患者的小便情況可以更好地指導疾病的治療，對于判斷病情變化及疾病預后有重要意義。現將診察小便在艾滋病診療中的運用探討如下。

1 診察小便在艾滋病診療中的重要意義

正常人的尿液多為淡黃色，是水液代謝后的產物之一，其量、色的變化能夠反映出機體津液和臟腑的氣化功能。《素問·經脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣……通調水道，下輸膀胱。”描繪了水谷精微在機體內的整個代謝過程，指出食物經過肺通調水道之功下輸至膀胱，化為小便。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”說明儲存于膀胱中的尿液經腎的氣化蒸騰作用排出機體。由此可見，小便的不同狀態能夠真實地反映患者體內津液輸布的狀態。醫圣張仲景開辨證論治之先河，在《傷寒雜病論》一書中對小便進行了極為細致地論述，縱觀全書，涉及到小便的條文不下40余條，其所述小便異常多與色、質、量有關，有“清”“白”“不利”“難”“少”“自利”“失溲”“遺尿”“數”“不尿”等不同情形，并有一系列條文來佐證內在臟器的功能狀態與疾病病性、病位、病程及預后轉歸密切相關。

2 診察小便可以辨別艾滋病患者疾病的表里、虛實、寒熱

人是一個有機整體，五臟六腑之間相互關聯，互為表里，發生病變之后較易傳變。對艾滋病患者而言，疾病所涉范圍廣，情況較為復雜，目前艾滋病分為急性期、無癥狀期、艾滋病期，各期的主要臨床表現不盡相同，如急性期多以一些外感表證為主，艾滋病期多表現為五臟氣血陰陽俱虛之里證。辨證論治的方法有多種，如六經辨證、八綱辨證、臟腑辨證等，是一整套體系，能夠為醫者揭示疾病發生的原因、部位、性質等。筆者以《傷寒論》中的條文及后世醫家對其的闡釋為例，探討如何通過診察小便來判斷艾滋病患者疾病的表里、虛實、寒熱。

2.1 辨表里

辨表里是辨別病位在內還是在外的總綱。根據小便的清利與否，可以辨知疾病在表或在里。一般而言，表證為邪氣在表,小便多表現為清澈通暢；里證則與之相反，小便多表現為渾濁、黃齒，且多伴有尿道感覺異常。《傷寒論》第56條曰：“傷寒不大便六七日，頭痛而熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗。”該條即根據小便是否清澈順暢來進行表里辨證。患傷寒之人，六七日無大便，兼見頭痛、身熱，既可見于表寒，又可見于里熱。若小便黃赤，加之以不大便為主癥，即可判定為陽明證，濁熱上沖，故頭痛身熱。反之，若小便清澈，則是病在太陽之表，里無熱結，因風寒外束于皮毛，肺失其肅降，與之相表里的大腸亦出現傳導失司，故不大便；邪郁太陽之經，故有頭痛；正邪交爭，則有發熱。里證當用承氣湯類攻下；表證則不可攻下，當用桂枝湯類解表。正如成無己在《注解傷寒論》中言：“不大便六七日，頭痛有熱者，故宜當下。若小便清者，知無里熱，則不可下。”

《傷寒論》第28條曰：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之。”這一條亦是通過小便來辨別疾病的表里。 “頭項強痛”“翕翕發熱”為太陽病的表現， “心下滿，微痛”則體現陽明腑實證，故區別是太陽還是陽明是辨證的關鍵。小便通利與機體的氣化功能有關，小便不暢則是水飲內停的表現。水飲內停，氣機壅滯于心下，故見心下滿、微痛；水液積聚在體內，陽氣被遏，水液上泛，則見頭項強痛、發熱、無汗等；水液阻遏膀胱，故見小便異常。在治療上，可采用桂枝去桂加茯苓白術湯健脾益陰，兼以利水，“小便利則愈”。

2.2 辨虛實

辨虛實是辨別正邪偏盛的總綱。虛指正氣虛虧，實指邪氣充盛。從機體津液代謝角度而言，亦有“津液虧損則虛，水飲內停則實”的說法。臨床上二者皆可表現為小便不利。《傷寒論》第59條曰：“大下之后，復發汗，小便不利者，亡津液故也。”第316條曰：“少陰病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉困疼痛，自下利者，此為有水氣。”此2條所述癥狀均可見小便不利，但其發病的機制卻各不相同，津液虧虛所造成的小便不利是因化源不足所致，而水液停聚在機體所形成的的小便不利是因肺失通調、脾失傳輸、腎開合無權、膀胱氣化失司、三焦水道不同所致；具體癥狀也有差別，虛證當有津虧之象，實證則可見腹痛、水腫、四肢沉重疼痛之癥；治療時，實證宜選擇攻法，虛證宜選擇補法。

2.3 辨寒熱

辨寒熱是辨別疾病性質屬寒還是屬熱的總綱。《素問·至真要大論篇》有“諸轉反戾，水液混濁，皆屬于熱”“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”的說法。《傷寒論》常用小便顏色及其是否通暢來判斷疾病的寒熱屬性。若小便清白，多為虛寒。《傷寒論》第282條曰：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救；若小便色白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。”指出小便色白是判斷陽虛寒甚的一個重要依據，其原因是下焦虛寒不能制水，即腎陽不足則不能氣化水液。由此推知：小便白是寒性病變的特征性表現，雖有下利口渴的癥狀，但其大便必定是清稀溏瀉或完谷不化的，且當有形寒肢冷、舌苔白膩、脈沉細等癥狀。若為熱性病變，小便均會表現出色黃并伴有尿道不適感，如百合病的“小便赤”為陰血虧虛、內熱熾盛所致，豬苓湯證所對應的“小便不利”多是由于郁熱傷陰、化源不足而致。

3 診察小便可指導艾滋病的治療并判斷其病情變化及疾病預后

3.1 指導艾滋病的治療

正確治療疾病是診斷疾病的最終目的。仲景在《傷寒論》中不僅通過了解小便的變化進行疾病的辨證和判斷疾病的預后及轉歸，還把利小便作為一種常用的治療方法，至今廣為臨床運用。艾滋病患者五臟俱虛，到后期在肝腎體現的尤為明顯。《傷寒論》第284條曰：“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也。”指出少陰病即便存在表證也不能只發汗，發汗會導致津液更傷，從而出現小便難、咳嗽、下利、譫語等癥狀。《傷寒論》第159條曰：“傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯，復以它藥下之，利不止。醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復不止者，當利其小便。”提出利在下焦的病變可用利小便以實大便的方法進行治療。

3.2 判斷病情變化及疾病預后

《素問·五臟別論篇》曰：“凡治病，必察其下。”小便的排泄與機體津液的代謝密切相關，通過觀察小便的情況可以測知疾病的相關情況及鑒別疾病，為疾病的治療和判斷預后提供依據。在疾病的發展過程中，從小便不利到小便通利，標志著疾病向好的方向轉化，預后良好。《傷寒論》第109條云：“傷寒發熱，嗇嗇惡寒，大渴欲飲水，其腹必滿，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰橫，刺期門。”通過小便通利可知肝邪得泄、水道通暢，故判斷其病欲解。《傷寒論》第134條講述了太陽病失治誤治之后復用攻下之法，于結胸證還沒有形成之時出現“小便不利”的情況，則“身必發黃”，即錯誤的使用攻下之法可使濕熱之邪留滯體內、泛溢肌膚而身黃。《傷寒論》第111條言：“太陽病中風，以火劫發汗……陽盛則與衄，陰虛小便難……小便利者，其人可治。”指出太陽中風誤用汗法導致陰液不足，形成“小便難”；若津液沒有耗盡，小便通利，則預后相對較好。陽明病一般多自汗出，若醫者再誤發其汗，病邪雖去，但津液內竭，胃腸干燥而必大便硬，病久小愈而煩者，“當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也”，即通過小便的情況可測知大便的情況，小便少是津回腸潤、不久即大便的征兆。

4 小 結

診察小便的情況具有重要的臨床意義，正如楊氏[1]言：“整個傷寒病，治療的關鍵亦在津液。而汗與小便，又為津液息盈消虛。關鍵的關鍵，試觀小便不利發黃，小便自利不發黃；小便不利為無血，小便自利為血證諦。小便動關病機。以小便利其病欲解，小便利其人可治，小便利者死.小便復利者難治。小便并關生死。”筆者對《傷寒論》有關小便的條文進行分析挖掘，發現診察小便對艾滋病的診斷、治療、預防有很大幫助。然而，診察小便雖具有一定的參考價值，但并不能確診某些病證。在艾滋病的診療過程中，應通過望、聞、問、切四診合參，提取出有意義的臨床信息，方可指導臨床。