淺論朱丹溪《格致余論》從血論治痛風特色

張帆,周勝利

(合肥市第二人民醫院,安徽 合肥 230011)

朱丹溪，元代著名醫家，字彥修，婺州義烏人，為金元四大家中滋陰派代表人物之一。丹溪之學始于《內經》，后其師從羅知悌(劉完素弟子)，亦對張從正、李東垣之學頗有研讀，形成了自己獨樹一幟的學術思想和論治之道。《格致余論》乃朱氏的醫論集之一，因“古人以醫為吾儒格物致知一事”而得名。全書共收醫論42篇，涉及內容非常廣泛，篇次排列無規律可循，頗有隨筆雜記之韻味，大致可分為:飲食色欲箴、養老論、受胎論、陽有余陰不足論、澀脈論、治病必求其本論、大病不守禁忌論、痛風論、瘧論等，還有其他雜論數篇[1]。痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬于代謝性風濕病范疇。元代朱丹溪首次提出“痛風”的病名，認為痛風的病因主要為痰、風熱、風濕和血虛，尤以血虛為關鍵。本文就《格致余論·痛風》一節，淺論朱丹溪從血論治痛風特色。

1 病因病機

中醫對痛風的論述散見于“痹證、歷節病、白虎歷節、痛風”等概念中。《素問·痹論》曰:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”“寒氣勝者，為痛痹”，《內經》中將風寒濕所致的關節不利、肌肉麻木不仁、強直變形統稱為痹證。漢·張仲景《金匱要略》在痹證的基礎上提出歷節病，指出“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐……”“少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風,風血相搏,即疼痛如掣”“歷節痛,不可屈伸,此皆飲酒汗出當風所致”。指出歷節病由寒阻血脈，氣血不得流通全身所致[2]。隋·巢元方所著《諸病源候論》亦有對歷節風的記載,“風歷關節,與血氣相搏交攻,故疼痛,血氣虛則汗也,風冷搏于筋,則不可屈伸,為歷節風也”“由飲酒腠理開,汗出風所致也……亦有血氣虛,受風邪而得之者”。歷節風乃氣血虧虛、汗出當風所致[3]。

1.1 血虛生熱，復感外邪，合而為病

丹溪認為虛者致病，乃為血虛。或勞倦傷血，陽無所依，虛陽外越，或素體陰虛，陽則偏亢，內熱自生，血虛生熱。血之盛衰與人體正氣密切相關，血虛則正氣偏衰，《素問·刺法論》言：“正氣存內，邪不可干”。反之，當人體正氣不足，則邪氣可能乘虛而入，《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。故血虛易復感邪氣，內外合邪發為痛風。正氣虛損為痛風之根本。另朱氏以《內經》為基，言《內經》之未發，認為血分受熱而沸騰,再受以陰寒之氣，使沸騰之熱血受其寒涼,血分痰濁凝澀,從而阻塞脈道,不通則痛，倡痹之病因非僅風寒濕三邪，常兼夾濕痰血瘀。朱丹溪《格致余論·痛風論》曰:“大率因血受熱己自沸騰,熱血得寒,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當風,寒涼外轉,污濁凝澀,所以作痛。夜則痛甚,行于陰也”。其認為痛風作痛之因是血中有“污濁凝澀”。故雖有風寒濕三氣雜至，仍屬痹癥范疇，但痛風乃內外合邪致病，頗有異處[4]。

1.2 陰陽為本，氣血失調，痹則易生

朱丹溪首提“痛風”一病，將痛風內因歸于血虛，《難經本義》說：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”。人受天地之氣以生,天之陽氣為氣,地之陰氣為血，以先天論之，朱氏一貫主張“陽常有余而陰不足”，氣屬陽，血屬陰，故氣常有余，血常不足，人生本氣血不衡，易于發生血虛之證。再以后天論之，風寒濕熱之邪下陷于血中，血行于脈，則脈受邪澀滯，陽道不行，令氣推動無力，瘀濁內生，更阻脈道，氣血皆傷。《丹溪心法》謂：“氣血沖和，百病不生。一有怫郁，諸病生焉”。郁者，氣血失和也。故其言氣血失調為痛風之基礎病機，病因為風熱、風濕、血虛、痰濁內蘊，皆因氣血失調所致，風寒濕熱之邪侵襲而生。

2 從血論治痛風特色

2.1 溫通血脈，解困束之寒濕

朱氏認為，痛風的根本原因在于血中有“污濁凝澀”，再或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當風,寒濕之邪痹阻于內，寒凝血瘀，膠結難解，法當以溫通為主，行其瘀血，解困束之寒濕，流散其寒濕，通則痛自消[5]。如“東陽傅文，年逾六十，性急作勞，患兩腿痛甚，動則甚痛。予視之曰∶此兼虛證，當補血溫血，病當自安。遂與四物湯加桃仁、陳皮、牛膝、生甘草，煎入生姜，研潛行散，熱飲三、四十帖而安。”患者為六十老翁，勞作過度，丹溪以為其定有虛象，加之其性格急躁，內熱易生，瘀血易結，血行不暢，且患者痛甚，寒邪必盛，病位在雙腿，故以四物補血滋陰固其本，以牛膝引桃仁，生姜，陳皮溫散瘀結，流散寒濕，通則不痛。《用藥心法》云：“桃仁，苦以泄滯血，甘以生新血，故凝血須用。又去血中之熱”。丹溪曰：“治法以辛熱之劑，流散寒濕，開發腠理”，大抵如此[6]。

2.2 清熱養血，邪祛而正易安

丹溪認為痛風的主要發病因素在于陰血虧耗，內熱已盛，故治療痛風重視清熱補虛之法。縱觀《格致余論》中丹溪治療痛風，均用及潛行散,《醫學正傳·痛風》論潛行散系“黃柏一味酒浸曝干為細末，每服方寸匕(一方寸匕約等于現在2.7 g左右)煎四物湯服下”清熱補虛的思想可見一斑。又如案“鄰鮑六，年二十余，因患血痢，用澀藥取效，后患痛風，叫號撼鄰。予視之曰∶此惡血入經絡證。血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛。經久不治，恐成偏枯。遂與四物湯加桃仁、紅花、牛膝、黃芩、陳皮、生甘草，煎入生姜，研潛行散，入少酒飲之數十帖。又與刺委中，出黑血近三合而安。”朱氏在眾活血散瘀之劑中加以黃芩，清熱利濕，《本草經疏》曰：“黃芩，其性肅清，所以除邪；味苦所以燥濕；陰寒所以勝熱，故主諸熱。”又針藥并用，刺委中出黑血以散濕熱之邪，邪熱得去，正氣復安[7]。

2.3 陰陽并治，重視氣血和調

氣血不和，百病從生，丹溪亦善從調和氣血關系入手治療痛風。《格致余論》言“氣行脈外，血行脈內，晝行陽二十五度，夜行陰二十五度，此平人之造化也。”如案“朱宅閫內，年近三十，食味甚濃，性躁急，患痛風，攣縮數月，醫禱不應。予視之曰:“此挾痰與氣證，當和血疏氣導痰，病自安。遂以潛行散入生甘草、牛膝、炒枳殼、通草、陳皮、桃仁、姜汁，煎服半年而安。”病患年近三十，平時性情急躁又偏嗜肥甘厚味，朱氏斷其必有氣滯痰阻，日久血行不暢，氣滯血瘀痰凝，交阻脈中，故常于化痰散瘀之劑中加理氣之品[8]。正如朱氏所言“治痰先治氣，氣順痰自消”，方以桃仁牛膝配以陳皮枳殼通草，牛膝引桃仁通草下行，活血化瘀，《醫學衷中參西錄》言：“牛膝，原為補益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經。”陳皮、枳殼理氣健脾，潛行散、生甘草清熱解毒，熱退脈靜，血得以安。《格致余論》曰:“血得行，與氣相和，其病自安”。全方理氣活血并舉，調和氣血，陰平陽秘，痛則不日而去。

2.4 辨血論治，慎用燥熱劫陰

丹溪以補血滋陰為其指導思想，在治療痛風時以血分期，治療大法因時而異，慎用燥熱藥品，恐其傷陰。如案曰:“比見鄰人用草藥研酒飲之不過數帖，亦有安者，如子之言，類皆經久取效，無乃太迂緩乎？予曰∶此劫病草藥，石上采石絲為之君，過山龍等佐之，皆性熱而燥者，不能養陰卻能燥濕。病之淺者，濕痰得燥則開，熱血得熱則行，亦可取效。彼病深而血少者，愈劫愈虛，愈劫愈深，若朱之病是也。子以我為迂緩乎？”由此例可看出朱氏治療痛風時非常重視血在疾病發展過程中的變化。血行以血充、氣通、脈利為健，初期陰血尚存，痰濕之邪較重，用以燥熱之品除濕祛痰，其脈得利，氣血得熱則行，故效[9]。隨著病情的發展，陰血暗耗，脈道內瘀血內阻，與痰濕互結，此時若再用燥熱之劑，劫其陰血，瘀血更甚，反加重病情。

3 小結

朱丹溪首提痛風病名，在《內經》的基礎上，闡《內經》所未發，在《格致余論》《丹溪心法》和《丹溪手鏡》等多部著作中皆有關于痛風的論述，認為痛風的發病機制有別于《內經》中所論痹癥，在臨床表現上亦有別于仲景所言的歷節風，在治法上將血作為論治的中心，治療諸方皆以四物為底補血，借清熱、化痰、行氣等法以行血，在痛風的各個階段用藥唯恐傷血，滲透了滋陰補虛的思想，頗具朱氏特色，并在此基礎上創立了完備的理法方藥體系，為后世研究痛風提供了很多啟發性的思維方式，為現代臨床痛風的治療提供了許多寶貴經驗。