仇湘中教授“從肝論治”頸椎病經驗淺析

鄧咪朗，薛凡，鄧豪，仇湘中，2*，仇杰，趙迪民

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006)

仇湘中教授一級主任醫(yī)師，二級教授，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、全國名老中醫(yī)傳承工作室指導老師，第三批湖南省名中醫(yī)，從事骨傷科臨床、科研、教學30余年，對于頸椎病發(fā)病機理和治療有獨特的學術見解，仇師宗《黃帝內經》，取法《醫(yī)學六要》，認為頸椎病多責之素有體虛或慢性勞損，在風、寒、濕或外傷等因素的刺激下，引發(fā)諸癥。博采百家之長結合多年臨床診治頸椎相關疾病的豐富經驗，將其病理核心歸屬于“肝虛瘀阻”，提出“補肝通絡”治療思路，從肝論治頸椎病，取得滿意效果。筆者有幸跟師學習，受益頗多，現(xiàn)將其治療頸椎病的經驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1 本虛標實，肝虛瘀阻

中醫(yī)學中并沒有頸椎病病名，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，仇教授認為可歸屬于“項痹”范疇，古代典籍對該病的描述散見于“痹癥”“頸肩痛”“肩背痛”等[1-2]。病之早起，多為感受外邪，以實證為主，《素問·痹論》中：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹”。指出了頸椎病常見的外邪致病因素。《證治準繩》言:“頸項強急之證,多由邪客三陽經也,寒搏則筋急,風搏則筋弛”。指出本病多由風寒之邪客三陽經,經絡不通而痛。“氣血不和百病乃生”。正氣虛弱，氣血不足是頸椎病發(fā)病的主要原因。“邪之所湊,其氣必虛”,《濟生方》中記載:“皆因體虛腠理空疏,受風寒濕氣而成痹也。”正虛衛(wèi)外不固是頸椎病發(fā)生的內在基礎,感受風寒濕外邪是發(fā)生的外在條件,邪氣痹阻經脈是為病機之本,病變累及肢體筋骨、肌肉。其虛者，多責之于肝腎，以往有關本病的治療多從腎立論。而從肝論治者鮮。《素問·痹論》對其病因的描述“筋痹不已，復感于邪，內舍于肝”。《金匱真言論》曰:“東風生于春，病在肝，俞在頸項”。為從肝論治頸椎病提供了理論依據(jù)，仇教授認為肝虛失其所主，正虛邪犯,外感致病是主因。肝為風木之臟,其氣升發(fā),喜條達而惡抑郁,主筋、主疏泄而藏血，肝體陰而用陽，以血為體，以氣為用，集陰陽氣血于一體。古今醫(yī)家有“肝為五臟之賊”之說，如清代黃元御《四圣心源·六氣解》中云：“風木者，五臟之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁”；故肝臟功能失常，可引起人體全身氣血運行失常，水液代謝功能紊亂，致血癖氣滯搏結于頸項所致。或因年高腎氣已衰、精血虧耗,或因先天稟賦不足、或因多種慢性疾病遷延日久,筋骨失養(yǎng),繼而出現(xiàn)筋骨失主,不得濡養(yǎng)發(fā)為痹痛。或者是由于七情或外傷勞損，使頸部經脈阻滯，加之肝病則主筋的功能障礙，加速頸椎的老化與退變。導致頸椎病的發(fā)生。

1.2 肝主筋的功能失常是頸椎病發(fā)生的內在因素

中醫(yī)學認為,筋絡、筋膜、椎間盤屬筋,筋為肝所主,在《素問·痿論》中提到：“肝主身之筋膜。”指明“肝”對“筋”具有主持、調控作用，正如《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》所言：“筋也者，所以束節(jié)絡骨，絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動者也，其主者所于肝”，闡述了肝“宗筋主束骨而利機關也”的作用。又如《素問·經脈別論篇》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”，肝所獲取的精氣都會散布到筋，發(fā)揮濡養(yǎng)作用，筋者絡綴形體，連屬關節(jié)，司關節(jié)運動，“屈伸行動，皆筋為之”。只有肝血充足，疏泄正常，使筋得其養(yǎng)，才能使筋力強健而富有彈性，運動靈活。筋在維持頸椎功能的穩(wěn)定中起著重要作用，筋的損傷和退變是頸椎病發(fā)生的主要原因。若肝虛頸部筋失養(yǎng)，失其堅韌之性,筋膜韌帶易松弛或出現(xiàn)裂隙,或加之七情六邪或外傷勞損使氣血瘀滯，搏結于頸項而發(fā)病[3]。臨床可表現(xiàn)為頸部拘急疼痛、肌肉僵硬活動不利等癥，《石室秘錄》的“諸痛治肝也”，亦為從肝論治頸椎病提供了理論依據(jù)。基于肝與筋的關系，以及肝的生理特點，導師仇湘中教授治療頸椎病從治肝入手，使其筋韌骨強，達到氣血陰陽調和的生理狀態(tài)。

1.2.1 肝主疏泄與頸椎病

肝的生理特性為升散條達。肝主疏泄是指肝有保持全身氣機暢通的作用，疏則氣通而不滯；泄則氣散而不郁。肝主疏泄主要與氣血運行相關，唐容川《血證論·臟腑病機論》中記載：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”中醫(yī)學認為“氣為血之帥”，可以推動血液運行。而氣機的通暢有賴于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常則氣血沖和，經絡通利，五臟安而不病。若肝虛或肝氣郁結而不得舒，肝氣失于條達，則會導致氣機紊亂、氣血瘀阻不暢，頸部筋脈攣急失養(yǎng)而發(fā)病，如《讀醫(yī)隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》中記載:“凡病之氣結、血凝、痰飲……血痹、虛損，皆肝氣之不得舒暢所致也。”可見肝的疏泄功能失常傷筋與頸椎病的發(fā)病密切相關，導師仇湘中教授在治療頸椎病中，十分注重肝疏泄正常與否，并根據(jù)其情況辨證施治，肝虛則養(yǎng)肝柔肝，使得肝血充盈，肝氣疏散，筋有所養(yǎng)，柔韌有力，從而改善和延緩椎間盤的退變；肝郁則宜疏肝達氣。遣方用藥常配有柴胡、枳殼、麥芽、山茱萸、白芍、郁金等養(yǎng)肝疏肝理氣的藥物，每每收到很好的效果。

1.2.2 肝藏血與頸椎病

《素問·五臟生成篇》中云：“故人臥血歸于肝,肝受血則能視，足受血則能步，掌受血則能握，指受血則能攝”。簡略的概括了肝藏血的生理功能。但肝藏血并不是簡單的貯血器，亦是血氣化生之所，肝血充盈才能濡養(yǎng)臟腑及筋脈，唐容川的《血證論·臟腑病機論》曰：“肝主藏血焉，至所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致郁遏，則血脈得暢”。闡釋了若肝藏血失司，臨床上表現(xiàn)出血瘀、血虛、出血等病理變化[4]，血不足則筋骨失養(yǎng)，調節(jié)血量功能受損，過量血液歸藏于肝臟不能輸布于諸經，頸部失于濡養(yǎng)，筋骨失主,則發(fā)為痹痛，血瘀則氣血壅滯頸部，不通則痛。日久不愈，勢必影響其疏泄、主筋的功能，從而加重頸部的病理改變。導師在頸椎病的治療中重視補血活血，在頸椎病的治療中常加以“四物湯”加減，使得肝有血可藏，則筋脈柔、筋骨強勁，能束骨而利關節(jié)。譬如氣虛血瘀者常重用黃芪、黃精，加熟地黃、川芎、地龍等；血痹頸、肩、上肢疼痛麻木者，方用黃芪桂枝五物湯化裁，加以山茱萸、伸筋草、桑枝等；正如《內經》所言:“血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節(jié)清利矣”，從而達到“治病求本”的目的。

2 治療方藥

仇師師宗中醫(yī)典籍，博采各家之長結合多年臨床經驗，創(chuàng)有效方劑——“頸復方”。臨床觀察治療頸椎病安全有效[5]，臨證中，不斷優(yōu)化處方，并隨證加減治療各型頸椎病，方藥組成如下：酸棗仁15 g，葛根15 g，丹參15 g，黃芪15 g，白芍30 g，當歸10 g，川芎10 g，全蝎4 g，防風10 g，延胡索10 g，甘草6 g。該方結構精當，標本兼治。方中酸棗仁“益肝氣，堅筋骨，助陰氣”，葛根，解肌通絡，合為君藥。當歸、白芍養(yǎng)陰血柔肝筋，防風、川芎祛風濕除骨節(jié)疼痹，以上四味均入肝經，加丹參、黃芪氣血同治共為臣藥；全蝎入肝經，解痙通絡，善治風濕頑痹，配以活血化氣第一品的元胡，“行血中氣滯，氣中血滯”，以調暢氣血止痛，共為佐藥[6]。甘草緩急止痛，調和諸藥為使藥。縱觀全方共奏補肝柔筋、益氣活血，舒筋除痹，通絡止痛之效。

3 驗案介紹

患者，羅某某，女，42歲，頸肩部酸痛、僵硬，伴左上肢麻木10天，于2016年8月30日就診。平素多伏案工作。時有頸部酸痛，長時間低頭、勞累后發(fā)作。自訴10天前，患者午睡吹空調后，出現(xiàn)頸肩部酸脹疼痛、僵硬，繼而出現(xiàn)左上肢麻木，頸椎及左上肢活動受限，頭部左偏及左上肢下垂時均會誘發(fā)疼痛加重，伴有頭暈、昏沉感，無天旋地轉及耳鳴眼花，易疲勞，食納一般，二便可，夜寐欠安。舌紫暗，苔白，脈弦。頸椎X線正側位片示：①頸椎生理曲度變直，椎間隙狹窄。②頸椎骨質增生。頸椎MR示：頸椎退行性變：C3/4、C4/5、C5/6椎間盤變性膨出；C6/7椎間盤向左后突出。專科檢查：頸項部筋肉僵硬，緊張，可捫及條索狀感，頸項部及肩胛部壓痛不明顯，頸椎及左上肢主動活動受限，被動活動正常，但會誘發(fā)頸部、肩胛部及左上肢疼痛加重；頸椎間孔擠壓試驗(+)，叩擊分離試驗(-)，臂叢牽拉試驗(-)，霍夫曼征(-)，雙上肢肌力、肌張力正常，感覺、血運正常。診斷：混合型頸椎病、肝虛絡瘀證，處方如下：酸棗仁15 g，葛根15 g，川芎10 g，三七6 g，防風10 g，當歸10 g，白芍25 g，黃芪15 g，丹參15 g，全蝎4 g，砂仁4 g，甘草6 g，7劑，水煎，早晚溫服。復診，頸肩部酸脹疼痛減輕，活動可，無頭暈、昏沉感，仍有左上肢麻木，以木為主，舌淡紫，苔薄白，脈弦。方證合拍，守原方加減，氣虛為麻，血虛為木，加熟地黃，取四物湯方義，補血活血，易薏苡仁為桑枝，以形治形，祛風除痹，連服14劑，患者頸肩部酸痛、左上肢麻木消失，頸椎活動靈活，疾病告愈。

4 小結

頸椎病主要發(fā)病機理多由于肝藏血不足，筋膜失養(yǎng)，疏泄失司，導致氣血不足，血不能濡養(yǎng)筋脈；加之六淫七情情志內傷或長期勞碌致使局部氣滯血瘀所致。仇教授經過長期的臨床實踐，確立了“從肝論治”頸椎病的學術思想和“補肝通絡”的治療方法。同時注重審證求因，標本兼顧，在補肝的基礎上，早期注重祛風解表除痹，中期偏重舒筋活血通絡，對于病程較長的患者以補為主，筋骨同治。診治經驗和理念值得進一步發(fā)掘、研究及推廣。