逆向半回收-改良的Solumbra取栓術治療急性頸內動脈分叉部閉塞8例報告

陳忠軍， 范鐵平， 趙旭生， 李 迪

急性頸內動脈分叉部閉塞是急性缺血性腦血管病中較為嚴重的一種類型，腦梗死范圍常常累及整個大腦中動脈及大腦前動脈供血區域，靜脈溶栓血管再通率低，僅為10%左右,具有較高的致殘率和致死率[1～3]。盡管2015年MR CLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、EVASCAT及EXTEND等隨機對照研究結果顯示血管內取栓技術能提高血管再通率，降低患者的致殘率，并改善患者遠期預后，急性大血管閉塞血管內治療也得到了指南的一致推薦[4,5]，然而對于頸內動脈末端閉塞血栓負荷量大、再通難度大、手術耗費時間長、療效差、缺少高效的再通方法[6,7]。因此我們嘗試用逆向半回收-改良的Solumbra治療頸內動脈末端閉塞，并回顧性分析此類患者的臨床資料，評估其安全性及有效性。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2016年9月-2017年4月大連市中心醫院采用逆向半回收-改良的Solumbra取栓術,治療急性頸內動脈分叉部閉塞取栓患者的臨床資料(見表1)。納入標準：發病6 h內的前循環腦梗死，其中發病4.5 h內首選靜脈溶栓；NIHSS評分≥8分；頭部CT除外腦出血；造影證實為責任血管為頸內動脈分叉部閉塞、病變側大腦前動脈存在；溶栓后橋接機械取栓；簽署知情同意書。

1.2 方法 患者局麻，穿刺股動脈后留置8F動脈鞘。在病變側頸內動脈起始部留置8F導引導管或6F長鞘，跟進5F Naiven中間導管至導引導管或長鞘頭端，嘗試使用0.356 mm(0.014英寸)微導絲輔助Rebar18先通過閉塞段血管超選至MCA的閉塞以遠段，跟進5F Naiven中間導管虹吸段，微導管造影確認閉塞段遠端。然后6/30 mm Solitaire AB取栓支架，覆蓋閉塞段，撤出微導管。保留Solitaire AB取栓支架5～10 min后，替代直接拉支架進中間導管，Naiven被跟進接觸閉塞處近端，即取栓支架被Naiven導管部分回收(見圖1)，繼續回撤支架，同時并使用50 ml注射器于導引導管及Naiven中間導管進行負壓回抽，將支架完全回撤至Naiven中間導管后，維持負壓回抽狀態下將Naiven中間導管撤出體外。確認支架、Naiven中間導管有無血栓，導引導管內無血栓。術后即可造影觀察血管狀態情況，再通成功標準定義為血流至少達到改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis in cerebralinfarction)2b級。所有操作在發病后8 h內完成。

1.3 術后處理 術后患者收入卒中監護病房進行監護；嚴格控制血壓，血壓控制在<140/90 mmHg，同時避免血壓過低；溶栓24 h后復查頭部CT，如無出血加用抗血小板聚集或抗凝藥物。

1.4 術后2 w和3個月進行NIHSS評分及改良Rankin量表(modified Rankin score，mRS)評分。

2 結 果

2.1 血管再通情況 8例患者經取栓后，7例患者血流達到2b級～3級，1例未再通，再通成功比例為80%。所有取栓支架均可見附著血栓。穿刺到再通時間為45～89 min，平均為(62.71±14.66)min。

2.2 臨床結局 術后2 w NIHSS評分為1～31分，平均為(14±10.07)分；mRS 為0～6分。隨訪3個月內無新發卒中。

圖1a：6/30 mm Solitaire AB支架，覆蓋閉塞段，撤出微導管；b：Naiven被跟進接觸閉塞處近端，即取栓支架被Naiven導管部分回收；c：左側頸內動脈末端閉塞；d：使用逆向半回收-改良的Solumbra取栓技術后再通

表1 患者臨床資料

3 討 論

急性頸內動脈末端閉塞預后極差，雖然目前多項研究表明支架取栓或直接抽吸取栓能夠改善其預后，但仍面臨挑戰[8,9]。本研究使用逆向半回收-改良的Solumbra取栓技術，聯合使用Solitaire AB取栓及Naiven中間導管抽吸血栓，結果顯示，此方法能提高血管再通率，縮短再通時間。

頸內動脈末端分叉部閉塞,往往血栓負荷量大，需要多次取栓或聯合其他治療才能再通，且再通率低、手術時間長。本研究通過使用逆向半回收-改良的Solumbra取栓技術獲得87.5%的血管再通率，遠高于單純使用Solitaire所獲得的68.9%的血管再通率[10]；略高于Lee等[8]使用的Solitaire和Pneumbra所獲的80%、Lapergue[10]等采用ADAPT技術所獲得的82.3%的血管再通率。與李子付等[11]使用Y形雙支架獲得的85.7%的血管再通率較為接近。而且取栓操作次數1～2次，平均為1.375次，從穿刺到血管再通時間平均為(62.71±14.66)min，也接近于其他取栓方法所耗費的時間。

在頸內動脈末端取栓的過程中，由于其特殊的分叉結構，血栓可能向大腦前動脈發生移位或逃逸，這造成了此處取栓的困難。采用雙支架取栓或血管成型術同樣可以治療頸內動脈末端閉塞，雙支架技術可能導致支架纏結、可能對動脈粥樣硬化性血管壁造成損傷等，在存在局部狹窄的患者中并不適用。血管成型術更適合于存在原位重度狹窄的患者，對于心源性栓塞有效性缺乏證據。

本研究使用逆向半回收-改良的Solumbra取栓技術，Naiven中間導管高到位、大孔徑、近距離回吸，縮短回拉距離，局部產生負壓回吸，可以降低血栓逃逸風險、從而提高血管再通效率。Solumbra取栓技術多用于大腦中動脈閉塞的機械再通中，用于頸內動脈末端閉塞較少，本研究樣本例數小，結果僅供參考，在后續的研究中我們將繼續評估。

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