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最近有一則新聞刷爆了朋友圈，在業內頗具權威性的《柳葉刀（Lancet）》雜志連續刊載了兩篇文章，文章的觀點頗為顛覆：“脂肪”不再是肥胖以及影響壽命的致命因素！更為吸引眼球的是更高的飽和脂肪酸攝入和更低的卒中發生風險相關：相比于低脂肪攝入者，高脂肪攝入者腦血管病的風險減低21%[風險比（hazard ratio，HR）0.79（0.64～0.98），P=0.0498][1-2]（圖1）。

Lancet的兩篇文章是基于城市和鄉村流行病學調查（Perspective Urban Rural Epidemiology，PURE）隊列研究，是加拿大人類健康研究院（Population Health Research Institute，PHRI）（圖2）發起的大型觀察性研究，包括中國在內的25個國家的225 000人參與了這項研究。研究的目的是驗證日益快速的城市化對生活危險因素（如體力活動和營養改變）、疾病危險因素（如肥胖、高血壓、血糖升高、血脂異常、吸煙）以及心血管疾病的影響。

PURE是個高產出的研究，過去十幾年間一共發表了58篇有影響的論文，發表于頂級醫學雜志的論文11篇（其中Lancet 6篇，NEJM 3篇，JAMA 2篇）（圖3～4）。這些數據為當今城市化進程快速發展的轉型國家心血管病危險因素的探索做出了巨大貢獻，發現了很多有意義的科學證據。

或許是這項研究的結果太顛覆，一經報道，就引起了廣泛的關注與討論。公眾錯愕的同時，業內也有不斷質疑，甚至有研究者認為這個結論充滿了謬誤。PURE的研究方法是嚴謹的，仔細閱讀文章，其數據處理得當，結論有據，況且研究成果也發表在Lancet這一聲譽良好的頂級醫學雜志，為什么還會引發質疑呢？

圖1 PURE研究在Lancet雜志發表的兩篇文章

圖2 加拿大人類健康研究院

圖3 PURE研究團隊（作者提供）（上圖）

圖4 PURE的主要研究者Salim Yusuf（右圖）

古人說看待事物不能管中窺豹，法律上講確認事實要關注證據的關聯性。理解一個研究成果也不能單一地看待因與果的關系，而應該科學地解讀。

任何一項研究都不能完全解決某一危險因素和疾病之間的確切關系，而只是確定因果關系證據鏈條中的一個環節。解決因果關系需要系列研究構成的證據鏈。這就像是警察破案一樣，定罪需要完整的證據鏈。一般來講，確定一項因素是否是疾病的危險因素，需要滿足下列證據鏈中9個證據。

①證據是否來自人體實驗？②使用多變量回歸分析提示是否是獨立危險因素？③相關性是否強？④相關性在研究間恒定嗎？⑤相關性有時間關聯嗎（發病前暴露）？⑥有劑量反應關系嗎？⑦相關性可以得到生物學解釋嗎？⑧相關性可以得到流行病學解釋嗎？⑨有減少暴露降低卒中發生率的隨機對照試驗的證據嗎？

目前PURE研究發現的飲食和疾病的關系只是觀察到一個流行病學上的現象，要想成為影響臨床實踐和生活方式的指南還有漫長的路要走。至少有另一項類似研究重復在動物實驗中得到驗證，通過干預研究改變這些因素可以預防疾病。

除了PURE系列文章中提到的飲食因素，很多危險因素被誤讀和誤解，臨床上過度關心了一些不肯定的危險因素，有意無意地放大這些因素在發病中的作用，掩蓋和忽略了真正的危險因素。有些源于無知，而有些源于有意而為。這是國內腦血管病臨床實踐中不能忽視的問題，如果忽視則可能以偏概全，干擾腦血管病防治的正確方向。

追根溯源是人的本性，這是因為人類的好奇心所引發的，人們總是執著地希望看到真相，了解事實。對事實的判斷需要證據，這在法律上被稱作證據判斷，而證據的一個基本屬性就是證據的關聯性，即證據之間的邏輯關系。

不科學的解讀、碎片化使用證據是導致公眾對PURE研究不同理解的根本原因。英文PURE有清晰的意思，希望科學知識使得證據更為清晰，對證據的解讀也更為準確。

[1] DEHGHAN M，MENTE A，ZHANG X，et al.Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents（PURE）：a prospective cohort study[J].Lancet，2017，DOI：10.1016/S0140-6736（17）32252-3.

[2] MILLER V，MENTE A，DEHGHAN M，et al.Fruit，vegetable，and legume intake，and cardiovascular disease and deaths in 18 countries（PURE）：a prospective cohort study[J].Lancet，2017，DOI：10.1016/S0140-6736（17）32253-5.