“旗形”胸臍皮瓣結合自體肋軟骨支架在陰莖再造術中的應用

董玉林 董立維 夏文森

[摘要]目的：探討利用“旗形”胸臍皮瓣結合自體肋軟骨支架行陰莖再造的臨床效果。方法：以腹壁下動脈為蒂設計臍旁皮瓣，皮瓣形態呈旗狀，“旗桿”部為皮瓣血管蒂，“旗面”部用于陰莖成形及尿道成形。以“旗桿”為軸旋轉180°轉移至會陰部，將皮瓣翻轉卷成管狀形成尿道及陰莖體，并與會陰部尿道口吻合。手術同期切取自體肋軟骨，雕刻為支撐材料置入陰莖體。術后半年可行二期手術修整陰莖形態，包括皮瓣去脂修薄、瘢痕切除等。結果：2010年8月-2016年8月供實施8例，術后皮瓣血運均良好，皮瓣供區均可于術中直接縫合關閉創面，傷口一期愈合。術后隨訪5～14個月，其中2例患者陰莖臃腫，于陰莖再造術后1年行皮瓣去脂修薄改善陰莖外形，滿足性生活；2例術后3個月因尿瘺再次行手術修補；其余4例患者再造陰莖外觀及功能均良好。所有患者均未見軟骨外露，除臍部位置稍向皮瓣供區側偏移，腹壁外形輪廓基本正常。結論：“旗形”胸臍皮瓣陰莖再造設計簡單，術后效果較為理想，避免了傳統胸臍皮瓣陰莖再造需要植皮覆蓋創面的問題，減輕了腹壁繼發畸形的發生，是一種可供選擇及推廣的陰莖再造術式。

[關鍵詞]陰莖再造；胸臍皮瓣；“旗形”皮瓣；易性病；自體肋軟骨

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）11-0016-03

Abstract： Objective To investigate the application of flag-shaped paraumbilical flap combined with autologous costal cartilage framework implantation in penile reconstruction. Methods Flag-shaped paraumbilical flap was designed for penile reconstruction and costal cartilage framework implantation. The flag-shaped flap based on inferior epigastric artery was designed for the penile and urethra reconstruction. Autologous costal cartilage was harvested as well， applied as supportive structure. Second stage of surgery for appearance improving was performed when necessary. Results Eight patients were underwent there kind flaps for penile reconstruction from August 2010 to August 2016. All the flaps remained 100% viable postoperatively. Due to the appropriate flap planning， the donor site can be sutured directly ， skin graft was unnecessary as well. Follow-up ranged from 5 months to 14 months. There were 2 cases of flap defat for better appearance and 2 cases of urethral fistula， while none of cartilage implant extrusion happened. For other 4 patient， both function and appearance are satisfying. The malformation of the donor site was inconspicuous， a little bit of umbilicus shift was acceptable. Conclusion Flag-shaped paraumbilical flap for penile reconstruction was a modification based on traditional paraumbilical flap planning， skin graft for donor site coverage was unnecessary and the donor site deformity was minimal.

Key words： penile reconstruction； paraumbilical flap； flag shaped flap； transsexualism； autogenous costal cartilage

陰莖再造主要應用于各種原因導致的陰莖損傷的修復、兩性畸形及易性病患者的陰莖重建等。不同患者個體差異較大，缺損或功能障礙不同，患者的要求也不盡相同，如何能夠通過手術再造陰莖以達到滿意的遠期效果，是臨床工作的難點。胸臍皮瓣應用解剖學研究明確[1-4]，腹壁下動脈及其臍旁穿支為皮瓣主要的營養血管。腹壁下動脈起于髂外動脈，經腹股溝韌帶斜向上進入腹直肌后方，在腹直肌內靠近后鞘處上行，沿途發出分支供養腹直肌及表面皮膚，臍旁穿支為1支主要的分支，管徑粗大。因腹壁下動脈血管位置恒定，管徑較粗，易于分離及吻合，臨床應用較多。林子豪等[2-3]于1988年報道其應用于陰莖再造，手術效果良好。筆者科室在傳統的胸臍皮瓣陰莖再造術的基礎上進行術式改良，采用“旗形”皮瓣設計，達到外觀及功能雙重恢復的同時，改善了皮瓣供區的繼發缺損，取得了滿意效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：2010年8月-2016年8月筆者科室行“旗形”胸臍皮瓣陰莖再造8例，平均年齡26.7歲（18～40歲），其中外傷導致陰莖缺損1例，先天性兩性畸形2例，易性病5例。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計：以一側的腹股溝韌帶下方股動脈搏動處為起點，垂直向上10cm左右為下緣，臍旁2cm為內側緣，設計一旗狀皮瓣，旗桿部位為皮瓣蒂部，以腹壁下血管為軸心血管，臍旁皮膚穿支血管為皮瓣的營養血管。皮瓣長10～12cm，寬12～14cm，并分別劃分為寬度不同的A、B、C三部分，其中A瓣寬度最大，用于陰莖體成形；B瓣寬度最窄，僅0.5cm左右，去表皮用于皮瓣接縫部位；C瓣寬度約3cm，用于尿道成形（見圖1）。

1.2.2 術中操作：按設計畫線，切開蒂部皮膚及皮下組織，打開腹直肌前鞘并分離腹直肌，于腹直肌及后鞘之間分離出腹壁下血管，然后沿血管向遠端繼續剝離，分離至皮瓣下對應位置。垂直切開“旗形”皮瓣遠端至腹直肌前鞘表面，緊貼腹直肌前鞘表面由遠端向臍孔方向分離，發現并保護臍旁穿支血管，距穿支0.5cm左右切開腹直肌前鞘及部分腹直肌，最終與腹壁下血管會合，形成包含部分腹直肌及部分皮下脂肪的胸臍皮瓣。皮瓣供區腹直肌鞘牢固縫合后，在深筋膜層與腹壁肌層之間游離切開周圍皮膚，充分減輕傷口張力的情況下可直接縫合皮瓣供區。

去除B瓣的表皮及部分真皮，將C瓣皮膚面向內，包繞尿管卷成管狀，5-0可吸收縫線間斷內翻縫合形成尿道（見圖2～3）。將A瓣皮膚面向外包繞尿道，形成陰莖體部。手術同期切取自體肋軟骨，經雕刻后形成再造陰莖的支撐結構，置入陰莖體內，有利于增加陰莖的硬度并維持形態。會陰部尿道再造完成后，將以腹壁下血管為蒂的陰莖體做180°旋轉，至會陰部尿道口處，將導尿管經尿道口插入膀胱，5-0可吸收縫線間斷吻合尿道并縫合陰莖根部于受取皮膚，妥善包扎固定，保持再造陰莖體抬高，保證血管蒂不受壓。

2 結果

本組共8例患者，所有患者皮瓣均存活良好，均取得滿意效果，再造陰莖外觀較好，再造陰莖外形患者接受度較高，腹部外觀畸形較輕。隨訪5～14個月，其中2例患者因身材稍胖，術后陰莖臃腫，無法滿足性生活需要，于陰莖再造術后1年行皮瓣去脂修薄改善陰莖外形，可性生活；2例患者術后3個月因尿瘺再次行手術修補。其余4例患者再造陰莖外觀、排尿及性功能均良好，手術效果滿意。所有患者未出現軟骨外露、感染、骨折等并發癥。

3 典型病例

某女，40歲，因厭惡自身性別，要求變性來院就診。患者要求行陰莖再造但不接受前臂皮瓣再造方案，認為影響上肢外觀。患者腹壁皮下脂肪菲薄，適合胸臍皮瓣再造方案。手術于右側腹部設計“旗狀”胸臍皮瓣，卷曲構成陰莖及尿道，肋軟骨雕刻置入作為支撐，供區一期拉攏縫合。術后再造陰莖形態良好，患者自述術后3個月時性生活滿意。見圖4。

4 討論

陰莖是男性重要的泌尿生殖器官，對于各種原因導致的陰莖缺損、畸形的修復，及性別轉換手術陰莖再造來說，術后再造陰莖外觀和功能顯得尤為重要，且患者對手術效果的期望值逐漸增加，因此給臨床醫師提出了更高的要求。

理想的陰莖再造術式應當滿足以下要求：①外觀理想，接近正常陰莖形態，滿足性生活要求和站立排尿；②具有良好的感覺、觸覺及性感覺；③供區代價小，無繼發功能障礙或繼發功能障礙輕微；④手術次數盡可能少，遠期并發癥少。遺憾的是，目前尚無任何一種術式能完全滿足上述要求，因此著重于部分要點的術式改進仍然非常值得進行深入研究。自1936年，Bagoras應用皮管帶蒂轉移的方法成功再造陰莖后，新的陰莖再造術式層出不窮。隨著皮瓣血供研究的不斷進展及各種軸型皮瓣在臨床應用的日益廣泛，加之顯微外科技術的不斷發展，陰莖再造已經向著追求滿意外形及減輕皮瓣供取代價兩方面而努力。

臨床應用較多的陰莖再造方法除胸臍皮瓣外，主要有前臂游離皮瓣、肩胛游離皮瓣、下腹部皮瓣、陰股溝皮瓣等[5-11]，各有其優缺點。前臂橈側皮瓣在陰莖再造中運用最為廣泛，再造效果理想，是一種得到廣泛認可的術式，但不可避免的要犧牲一側橈動脈，因此應用前需確保同側尺動脈的血供正常；對于體型瘦高的患者可能遇到皮下脂肪量過少、組織量不足的問題，導致再造陰莖較細；部分患者介意手術對前臂外形的損害，因而不接受此術式[12]。小陰莖畸形患者可以橋接龜頭[13]，以滿足感覺神經恢復，但對變性患者并不適用。肩胛皮瓣再造陰莖效果較為理想，供區繼發缺損較輕，但由于血管蒂的處理相對復雜，對于術者顯微外科技術要求較高，臨床應用受限。下腹部皮瓣需明確攜帶腹壁淺血管及旋髂淺血管，否則皮瓣遠端易出現血供障礙，但因兩處血管蒂位置關系不恒定，切取皮瓣時可能難以完整包含兩組血管蒂，因而限制了其臨床應用。陰股溝皮瓣因供區瘢痕遺留較為明顯，且皮瓣長度有限，對會陰部外觀破壞較大的同時再造陰莖短粗，形態不夠理想。

本次采用“旗形”胸臍皮瓣進行陰莖再造取得了較為理想的效果。傳統術式皮瓣設計接近長方形，未充分考慮供區缺損，雖然用于陰莖成形效果比較理想，但導致腹壁缺損無法一期閉合，需要植皮覆蓋創面。而采用“旗形”設計后，皮瓣形態近似菱形，充分利用皮瓣的長度，而減小皮瓣的寬度，因此皮瓣供區可直接縫合，繼發畸形輕微。從術后效果來看，盡管皮瓣長度較長，但因完整包含血管蒂，因此皮瓣遠端血運能夠保障。相較于腹部供區需要植皮的傳統設計方案，患者接受程度更高。但對于體型較胖、腹壁脂肪層厚的患者，應用胸臍皮瓣進行陰莖再造需慎重，易出現再造陰莖臃腫的問題，可能需要后期多次手術進行皮瓣修薄來改善外觀。

對于再造陰莖支撐材料的選擇有多種觀點[14-17]。各類人工材料如硅膠銀絲棒或可控式的輔助勃起裝置被推薦使用，但人工材料的遠期外露比例較高，存在一定的潛在風險。可膨脹式假體的應用[18]，雖然帶來了陰莖動態改變，但是仍然外露率很高。而自體肋軟骨具有足夠的組織來源且無異物反應，是一種較為理想的支撐材料[19]，遠期效果理想，外露風險很低。

“旗形”胸臍皮瓣陰莖再造效果較為理想，對顯微外科技術要求較低，手術設計及操作相對簡單，且腹部皮瓣供區可直接縫合，繼發畸形較輕，對于不適宜或不愿接受其他術式陰莖再造的患者是一種可供選擇及推廣的替代術式。

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[收稿日期]2018-08-08 [修回日期]2018-09-25

編輯/朱婉蓉