經會陰三維超聲診斷壓力性尿失禁與其中醫辨證相關性研究進展

苑舒淇，劉艷，薛曉軒，趙暉，王朝歆

(北京中醫藥大學東方醫院，北京)

0 引言

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)的是一種女性多發病，尤其是產后女性，患者往往在直立或行走時尿液隨意性流出，嚴重影響生活質量，主要原因是腹內壓增高且尿道括約肌松弛、無力。中醫稱之為“遺尿”、“小便不禁”等，其病位在膀胱，與肝、脾、肺、腎、三焦等臟腑功能失調有著密切的關系。但是中醫僅以四診合參手段對其進行辨證，主觀性、經驗性較大，缺少微觀認識，并且臨床實踐中此病多有兼證，故容易出現診治偏頗。將中醫辨證方法與壓力性尿失禁的超聲診斷資料相結合，互用優勢，互補短板，進而采用中醫特色方法治療，極具臨床實踐價值，故而將近年來其理論探討與實驗研究相關文獻綜述如下。

1 超聲診斷壓力性尿失禁發展沿革

傳統的超聲成像是將人體三維立體的結構以二維平面的形式呈現，存在一定限制，超聲醫生在診斷上也有一定主觀成分，對于病灶位置的把握并不十分準確，很難找到最佳的切面。目前，伴隨著醫療技術和產業的不斷進步，優質的診斷儀器更新換代，經會陰盆底三維超聲就是極具臨床價值的發展產物，其處理能力精準、清晰，比二維超聲多一個角度，且操作方便，安全無輻射。臨床實踐和大量研究發現女性孕娩的過程是造成盆底改變的重要原因。數據表明，6 周內的產婦極有可能出現盆底功能不全，此階段是進行治療干預的重要時期。女性孕期和分娩過程中盆底變化是復雜的，神經、肌肉、結締組織等都會出現一定程度損傷，從而影響盆底功能，出現臟器下垂和小便失禁。而盆底結構的復雜性決定了其對檢查手段的要求很高，二維超聲的短板就顯露無遺，三維超聲成像技術由三部分組成：獲取、重建和顯示。其中圖像的獲取是精準三維超聲成像的重要條件。三維超聲能對盆底結構進行斷層掃描重建三維立體圖像，可直觀、全面的觀察盆底膀胱頸、尿道、膀胱尿道后角、陰道和盆底支持結構的細微變化，對發現盆底結構早期損傷具有重要意義。三維超聲的出現，從矢狀面、冠狀面、橫斷面三個平面獲取信息，有傳統的優點，比如無創、無輻射、軟組織分辨力強、可重復性好等，而且可以顯示實質臟器的內部結構。三維超聲作為新的技術，已經廣泛運用于臨床實踐當中，如在婦產科中，應用面繪制可觀察胎兒面部形態，發現有無唇裂、腭裂等畸形，應用體繪制課觀察胎兒四肢、胸廓、脊柱骨骼系統；在心臟定量中可用于心室容積測量，心肌質量測量，反流量研究等，而且在三維彩色血管能量成像中也有新的應用價值。當然，對于產后女性來說，最具意義的改變就是能獲得檢查盆底情況的更加清晰的圖像和數據。

目前對于SUI 的診斷還沒有統一的超聲參數金標準，單獨運用證據尚不足，但三維超聲可以清晰觀察盆底結構及其動態變化，可以運用其他臨床資料聯合來對診斷及評估提供依據，值得研究和推廣。

2 中醫對壓力性尿失禁的辨證認識

中醫學認為尿液的排出依賴于“氣”和許多臟腑的一系列生理功能協調平衡。尿液作為水液代謝的產物之一，亦屬于人體內津液的一部分。對于津液的代謝輸，早在《黃帝內經》中有云：“飲入于胃，......上輸于脾。......上歸于肺，......下輸膀胱。”先賢認為津液在人體的運輸排泄離不開臟腑功能的配合，其中肺朝百脈，脾主升清，腎主蒸騰氣化，“膀胱者，州都之官”膀胱是尿液儲留之器，腎與膀胱是表里相關，二者相輔相成，完成尿液的正常排泄。所以中醫認為臟腑各司其職，完成了機體水液代謝的動態平衡，對于疾病則要從臟腑功能失衡中尋求治法。

總的來講，中醫對壓力性尿失禁的認識充分運用了八綱辨證和臟腑辨證，臟腑病位不一，寒熱虛實不同，故而臨床診斷時需要更好的鑒別，現有的中醫辨證方法對其的研究和闡述尚不十分充分，需要結合西醫診斷方法更好地運用于臨床，才會更有利于患者的預后。

3 超聲診斷與中醫辨證相關性探討

超聲診斷在壓力性尿失禁檢查中多有應用，且臨床價值顯著，主要原因在于超聲可測試膀胱壁厚度、膀胱頸活動度、膀胱頸位置及盆底肌肉活動，且加以量化，更加客觀，具有直觀易操作的優勢。一些超聲技術指標還可以反應機體尿液控制系統狀況，如尿道旋轉角、膀胱后角及膀胱頸移動度等。而這些研究是技術性的、數據性的，需要在臨床上統籌結合運用。

通過古今文獻研讀，可以發現中醫學者大多數認為壓力性尿失禁的病位主要是在膀胱，且與腎、肺、脾、肝、三焦等臟腑功能失調有關。具體可見于肺脾氣虛、下元虛寒、肝經郁熱等證型之中。中醫通過搜集壓力性尿失禁患者的四診資料，根據傳統八綱辨證及臟腑辨證，可分出“表、里、陰、陽、寒、熱、虛、實”及所病臟腑，一組癥狀和舌脈表現可歸納為一個證型，通過“司外揣內”得以診斷，而四診資料都是“司外”的結果，缺乏對人體“內在實質”認識的依據。

超聲診斷的技術指標是對中醫望聞問切四診資料的補充，中醫強于外在病況的定性，而超聲則是強于對內在病變的定量，二者相輔相成，結合則可以更加準確地判斷壓力性尿失禁患者的病情，為中西醫結合臨床治療提供更加豐滿的證據。

目前，祖國醫學更多的是主觀和經驗，缺乏客觀數據支撐，經會陰實時三維超聲可為壓力性尿失禁中醫辨證分型提供一定的客觀量化指標，為中醫辨證分型客觀化研究提供了新的重要內容，值得深入研究和推廣。