慢性病患者延續性照護模式的實踐與研究

王引俠 王升 張亞軍 孔小靜 王智杰 梁芳 孫黎帆

（陜西省咸陽市第一人民醫院 陜西 咸陽 712000）

隨著我國人口老齡化進程加快，慢性病患者數量逐年增加，國家提出“要鼓勵醫療機構將護理服務延伸至居民家庭，完善治療-康復-長期護理服務鏈”一系列政策，要求護理工作向院外延深，包括慢病護理。延續性照護指由醫院到家庭的醫療護理延續，是對整體護理內涵的進一步延伸[1]。目前，國內已陸續開展慢性病延續性照護，但無規范、統一的做法[2]，我院開展延續性照護，旨在提高慢性病患者生活和健康行為能力，提升患者的生存質量。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2017年12月間出院的腦卒中、高血壓、心臟病以及糖尿病等慢性病患者。入組標準：①符合中華醫學會的腦卒中、高血壓、心臟病以及糖尿病診斷標準；②年齡≥50周歲；③居住在本市區，且交通便利；④知情同意。排除標準：①精神疾病患者或有嚴重認知障礙者；②合并肝、腎等重要器官功能損害；③惡性消耗性疾病者。本研究獲得院內醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 成立延續性照護專業小組 本次研究我院共11個科室參與，每個科室成立延續性照護小組，由護士長、責任護士、主管醫生、康復師或營養師等組成，小組成員6～8人。護士納入標準：本科及以上學歷，護師及以上職稱，本院護理崗位工作5年以上，并3年以上本專業工作經驗的N3級護士。醫生納入標準：從事本專業3年及以上的醫生。所有成員均采取科室推薦，自愿參與、護理部審核的原則。

1.2.2 住院期間實施“醫護一體化”責任制整體護理 根據分級使用原則，以科室為單位，將參與本項目的醫生、責任護士分為“醫護一體化”診療護理小組。患者住院期間，由“醫護一體化”小組成員為患者提供診療護理服務，此項工作模式為延續性照護的開展奠定了良好基礎。

1.2.3 患者出院時的延續性照護 患者出院前，主管醫生、責任護士對患者出院后的健康需求進行全面評估，詳細向患者及家屬進行出院后疾病康復知識與技能的指導。根據患者康復情況，制定延續性照護計劃。發放出院指導卡，內容涵蓋了用藥指導、飲食、活動、康復鍛煉、復診、主管醫生、責任護士、基層醫院及社區醫護人員聯系電話等項目。

1.2.4 患者出院后的延伸性照護 （1）電話隨訪：主管醫生、責任護士按照患者出院一周、每月的時間節點進行電話隨訪，隨訪內容包括：康復情況、現存問題指導、用藥、飲食、活動與休息等。（2）按照專科特色建立網絡、微信、電視、院刊等多種形式的健康教育平臺。通過平臺，每周發布相關疾病及康復知識，同時組織專家利用電視、報紙等媒體進行慢性病科普知識專題講座，供患者及家屬學習。（3）舉辦慢性病健康大講堂、患者聯誼會、糖尿病課堂等：邀請省內外專家、副高以上職稱醫生、專科護士、康復師等，進行疾病知識及康復技能的專題健康講座，幫助患者在日常生活中養成良好的健康行為。（4）家庭訪視：實時了解慢性病患者的醫療護理需求，提供居家照護。包括血壓及血糖監測、卒中居家康復、留置尿管、慢性傷口處理及其它護理等。同時對需要復查的患者提供預約復診、綠色通道轉診等服務。（5）定期進社區、下基層義診：對慢病患者監測血糖、血壓，宣傳慢性疾病防護知識，發放健康指導手冊、現場指導康復鍛煉方法等，強化慢性病患者健康知識的知曉和健康行為的養成。（6）成立醫后服務部，由高年資的主管護師對出院的慢性病患者進行電話隨訪、健康指導，并征詢患者及家屬對我們工作的意見和建議。

1.2.5 建立醫聯體下六位一體延續性照護模式 醫聯體下醫護患六位一體的延續性照護模式，包括患者住院期間“醫護一體化”小組的責任護士、主管醫生，醫聯體下的基層醫院/社區醫生、護士，患者及家屬。對出院的慢性病患者，主管醫生及責任護士向醫聯體基層醫院/社區醫護人員，提供患者住院期間的病情、診斷、診療護理措施、出院時病情等，基層醫療機構延續為患者提供診療護理服務。

1.2.6 成立院內延續性照護質量管理小組 護理部成立慢性病患者延續性照護質量管理小組，護理部主任任組長，成員有1名護理部副主任、1名護理部干事、3名總護士長。制定慢性病患者延續性照護小組工作職責、工作路徑、滿意度調查問卷、質量考評標準。每月督導檢查、反饋分析、持續改進。醫后服務部電話征詢出院患者及家屬的意見和建議。對收集到的意見和建議，以書面形式反饋科室及主管部門，針對問題及時整改。

2.結果

延續性照護模式實施1年來，“醫護一體化”小組電話隨訪慢性病患者932人，家庭訪視280余人，康復指導1000余人，居家照護170余人。舉辦慢性病健康大講堂16次、出院患者聯誼會11次、糖尿病課堂13次、基層/社區義診22次，有效提升了慢性病患者康復效果及生活質量。

對550名慢性病患者滿意度調查，平均滿意度96.79%。同時對320名慢性病患者康復情況各項指標進行統計分析：康復知識掌握率89.67%、康復鍛煉實施率86.37%、定期復診率80.49%、遵醫行為落實率78.36%、日常健康行為養成率61.02%。

3.討論

目前，我國慢性病患者不斷增多，開展慢性病患者延續性照護，是拓展醫療護理服務領域、創新醫療護理服務方式，適應人民群眾多樣化、多層次健康服務需求的一項有效探索。對慢性病患者康復情況各項指標統計數據進行分析，患者的遵醫行為、日常健康行為養成是我們要重點關注的工作。本次延續性照護模式的實施有效地促進了患者康復，滿足患者的健康需求，提升了患者及家屬對我院的滿意度。

本次實踐與總結后建議：（1）成立慢性病患者延續性照護團隊，開展專業的慢性病患者延續性照護，進一步探索多層次、全方位、個體化的延續性照顧模式，最大限度滿足慢性病患者的康復需求。（2）通過醫聯體上下聯動，提升基層/社區醫護人員慢性病診療護理服務水平，充分發揮醫聯體下基層醫院/社區衛生服務中心在慢性病患者延續性照護中的作用[3]。（3）制定標準化的慢性病延續性照護模式、建立科學的延續性照護工作質量評價體系等，對于管理者來說是亟待需要解決的問題，也是促進慢性病患者延續性照護工作全面開展和持續質量改進的重要手段[4]。