經皮肝穿膽道引流術治療惡性梗阻性黃疸的護理

練賢惠 楊琴 勞鳳冰

（中山大學附屬第三醫院介入血管科 廣東 廣州 510630）

晚期惡性梗阻性黃疸患者由于病變范圍大、病程長、年紀大、體質差等原因，不能耐受手術或外科手術切除率低[1]。經皮肝穿膽道引流術（PTCD）以其操作簡便、創傷小、并發癥少及成功率高等已成為臨床治療高齡惡性梗阻性黃疸的常用方法。我院對37例惡性梗阻性黃疸患者均進行PTCD介入治療，取得良好效果，現將護理經驗報道如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月至2017年10月收治的惡性梗阻性黃疸患者37例，男性27例，女性10例，年齡61～89歲。所有患者經CT及膽道活檢病理證實。

1.2 方法

患者俯臥于治療床上，穿刺點選擇在右腋中線第9～10肋間，局部麻醉后，術者持PTCD套管針先刺入皮下，透視下向已顯影預穿位刺入膽管，穿刺入位后拔出針芯，緩慢回退針套。經導絲導入外引流管或內外引流管側孔段跨過狹窄段。皮膚固定引流管后外接引流袋，手術結束。

2.結果

所有病例均穿刺成功，術后總膽紅素下降；術后2周27例黃疸降至正常，10例有不同程度的消退。

3.護理

3.1 術前護理

術前常規完善相關檢驗，行B超或CT檢查，明確病變部位、范圍。指導患者出現瘙癢時切勿抓傷皮膚，每天用溫水清洗，鼓勵使用柔和沐浴露清洗皮膚。做好心理護理，護士應主動與患者溝通，詳細講解此項治療的原理和方法，術后的管道護理措施等等。術前4小時禁食，術前排空膀胱；建立靜脈通道。

3.2 術后護理

術后平臥6～8小時后改為半臥位，以利于膽汁引流。指導高蛋白、高維生素、低脂肪低膽固醇易消化飲食，遵醫囑適當補鉀。做好引流管的護理：雙重固定引流管，保持管道通暢，避免打折、預防逆行感染。觀察引流液的性狀、顏色及流量，并做好記錄交班。術后1～2天內膽汁含有少量血性引流液，主要是手術中黏膜創傷及術中殘余血所致，可不予處理。如術后2天引流液仍為鮮紅色，可能是膽道出血，應立即報告醫生處理。注意保護穿刺部位皮膚，發現膽汁浸潤或滲出應及時更換敷料，保持干結，局部可涂氧化鋅軟膏保護；本組術后引流2周左右，黃疸指數已較術前明顯下降，27例黃疸降至正常，10例有不同程度的消退。

3.3 并發癥的處理

3.3.1 膽道感染 膽道感染是術后常見的并發癥，膽道感染的原因主要是膽管腫瘤引起，PTCD管對于狹窄膽管某區域不能充分引流[3]。患者表現為發熱，體溫高達39℃以上，甚至寒戰；護士應嚴密觀察患者的生命體征，注意有無腹痛、寒戰、高熱及意識改變等膽道炎癥的表現，觀察引流管是否通暢引流。本組3例患者發生高熱、寒戰，予保暖及退熱處理，抽血常規檢驗+膽汁培養及藥敏試驗，每日兩次用甲硝唑沖洗；患者癥狀消失，體溫恢復正常。

3.3.2 膽道出血 主要與肝包膜、肋間動脈穿破或肝內血管損傷有關。術后應嚴密觀察患者的神志、生命體征、血氧飽和度，觀察引流液的顏色、性質，流量等變化。少量出血多可自行停止；出血量較多伴血壓、意識改變，經盡快處理。本組未發生膽道大出血病例。

3.3.3 膽汁性腹膜炎 肝穿刺后如有膽汁滲漏至腹腔，即可出現膽汁性腹膜炎，屬嚴重并發癥。如少量膽汁滲漏，可先觀察患者腹部體征，不必處理[4]；一旦出現腹膜炎癥狀，立即匯報處理。若出現膽汁沿引流管漏出至腹部皮膚，應更換敷料，保持穿刺口清潔，必要時予用液體敷料保護皮膚。

3.3.4 胰腺炎 患者由于膽道出現梗阻，壓力過大，膽汁返流入胰管引起胰腺炎，表現為術后6～12小時內出現急性持續性腹痛伴中度發熱。觀察患者左上腹疼痛及血清淀粉酶、脂肪酶指標，確診胰腺炎后患者立即禁食禁水、抗炎、充分補液，維持電解質平衡及能量供給，抑制胰酶分泌。

3.3.5 胸腔并發癥 PTCD穿刺可能引起氣胸、血胸等胸腔并發癥。術后應注意觀察記錄穿刺側胸部體征。患者一旦出現呼吸困難，刺激性咳嗽，一側呼吸音弱或肺下界抬高，即可能出現胸腔并發癥，及時通知醫生，妥善處理。

3.4 出院指導

出院后以休息為主，保證充足睡眠。鼓勵半坐臥位，利于炎癥局限及促進引流。做好出院管道護理，引流袋位置不能高于穿刺口；每兩周到附近醫院檢查管道固定情況，發現問題及時處理。

4.小結

PTCD是簡便、安全、微創的治療惡性梗阻性黃疸的有效方法。術前做好充分準備，嚴密觀察各項生命體征變化，術后積極預防并發癥，對促進患者康復具有重大意義。