陳衛川全國名中醫治療膝骨性關節炎經驗

徐創龍 陳衛川（指導）

（寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院 寧夏 銀川 750021）

膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis,KOA）是中老年人的常見病和多發病。主要表現為關節疼痛、腫脹、僵硬及功能障礙，嚴重者導致關節畸形，活動受限[1]。雖然國內外就KOA治療方法進行大量研究，但是關節軟骨再生能力有限，導致久治難愈，容易復發，成為骨傷科臨床治療的難題之一[2]。陳衛川主任為全國名中醫，國家級非物質文化遺產代表性項目傳承人，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，寧夏回族自治區名中醫。從醫六十余載，勤求古訓，精研醫理，博采眾方，學驗俱豐，德高望重，用藥平穩，善治多種疑難雜癥，對腦病、脾胃病、風濕骨病積累了豐富的治療經驗。筆者有幸侍診，現將陳老對膝關節骨性關節炎的辯證和用藥特點介紹如下。

1.本虛表實、辨證求因

KOA患者多發中老年人，肝主筋，腎主骨，《內經》指出人到七八而肝氣衰，筋不能動，天癸竭而腎臟衰，形體皆極。膝為筋之府，膝關節“屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。“諸筋者皆屬于節”，肝腎不足，筋骨失養，“宗筋主束骨而利機關”功能減弱，所以“筋骨懈惰，身體重，步態不正”。五臟皆衰，外邪易侵，“風寒濕三氣雜至合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”《張氏醫通》也指明：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風、寒、濕氣襲之”。《濟生方·痹》闡明病因：“皆因體虛，腠理不固，受風寒濕氣而成痹也”。陳老認為本病多與年老體衰、外傷勞損及感受寒濕有關。肝腎虧虛、筋骨失養為其發病基礎，風寒濕邪及外損是其外因，痰瘀互阻是其病理表現。治當辯證求因，標本兼治。在本病中，健脾和胃，補益肝腎，祛風除濕，化痰通絡，宣痹止痛。針對病因，辨證施治，標本兼治。善于以獨活寄生湯為基礎方，加減調治以祛風濕,止痹痛,益肝腎,補氣血。

2.調理五臟，顧護脾胃。

陳老認為，退行性膝骨性關節炎的發病的關鍵是骨關節的退行性改變。不僅是肝腎虧虛發病，五臟功能的衰退等皆是其原因。一是隨衰老五臟皆會衰退，二是肝腎虧虛髓枯筋痿的膝骨痹病會傷及五臟，三是治療不當損傷臟腑。所以治療既要標本兼治，改善癥狀，又要調理臟腑，臟腑功能得當，藥物升降沉浮，才能各有所使。再者，膝痹病治療，多用發汗、祛風除濕之品。血汗同源，汗為心之液。發汗之品大多耗氣傷陰。唯有五臟殷實，氣機調暢，才能逐邪外出。其次，腎為先天之本，脾胃為后天之本。先天之本不能改變，后天之本更當養護?！镀⑽刚摗の柑撆K腑經絡皆無所受氣而俱病》載：脾病，體重節痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹[3]。陳老治病，尤其注重顧護脾胃。治療膝痹病，首健脾胃，認為從發病看，首先，脾胃虛弱導致營衛失調而使之外邪侵入。《中藏經》指出痹者為風寒濕暑之氣中于臟腑。其次脾胃虛弱會使營陰乏源，氣血生化不足，筋骨失養，不榮則痛，成為痹癥。土爰稼穡載四行，肝腎功能得以滋補，主骨生髓、舒經活絡得以改善。第三脾胃虧虛會導致痰瘀互結。《類證治裁·痹癥論治》指出：“久痹不愈，必有濕痰敗血瘀滯經絡”。脾為生痰之源。脾虛生痰，痰瘀阻絡。只有脾胃運化充足，運化水濕防止留濕生痰。再者，治療痹癥藥物，多祛風活血通絡之品，長多辛燥，久服傷脾胃，故當首先顧護脾胃。脾胃虛弱，胃不受納，脾不運化，藥食難進，治療無望。既要注重調理脾胃，還要在遣方用藥中防止損傷脾胃。多以六君子湯為主方，攻補兼施，各藥之間，調護精當。

3.三期辯證，防治結合

陳老在本病的治療中，堅持三期辯證、防治結合的思想。人體衰退、過用誤用、外邪侵襲兼是其主要原因，預防即可減緩本病的發生，預防也是最好的治療。夫病已成而后藥之，猶如渴而穿井，斗而鑄錐。正氣存內，邪不可干。未病先防，既病防變。日常勞作，切不可以妄為常。避免膝關節的過用誤用，關節扭傷、汗出當風等錯誤的使用方法，避免不正確的鍛煉方法和一味祛風除濕活血化瘀等辛辣駿烈之品耗氣傷津，當“食飲有節，起居有常，不妄作勞，形與神俱”。并重視精神調養，科學功能鍛煉，關節局部保暖，使氣血調暢，陰陽調和，正氣充足。治療早期正氣強，可以祛風除濕通絡止痛為主，以小活絡丸為主方；中期邪正相爭，耗傷氣血，當調補五臟，補益氣血，攻補兼施；后期久病入絡、久病臟虧、久治傷陰血，當以調理臟腑，益氣養陰為主，固本為主從長計議，現固本安身，后驅邪除病。

4.溫腎通陽，巧用引經

《素問.痹論》中提到“骨痹不已,復感于邪,內舍于腎”。提出痹病久治不愈，多兼腎虛?！杜R證指南醫案·諸痛》指出老年腰膝久痛多為腎虛。朱丹溪認為痰和瘀均為陰邪，互為因果，相兼致病，停滯臟腑經絡，不通則痛?！额愖C治裁·痹證論治》“痹久不愈，必有濕痰敗血瘀滯經絡”。陳師認為，痹證的關鍵病機是“不通則痛”。治療痹證除散寒通絡,祛風除濕外，還當佐以溫腎壯陽之品，所謂熱則流通,寒則凝寒，痛則不通，通則不痛。腎陽有溫養腑臟的作用，為人體陽氣的根本。一份陽氣，方有一份生機。本病大都年高腎虛，久病必虛。頑痹五臟俱虛，本虛標實。孤陽不生，獨陰不長。腎主骨生髓，治療當用溫通腎陽之藥，緩緩溫補，且不可峻補腎陽。痹癥大多外兼寒濕，寒則凝滯，寒者熱之。故溫通腎陽，不僅可以溫陽固腎治本，還可以溫通止痛，通達四肢。故用桂枝、雞血藤、鹿角霜之類。為加強療效，陳師愛用用牛膝、獨活、木瓜、桑寄生等引藥下行治療膝痹痛；如兼兩膝關節腫脹，有積液者，可用車前子、薏苡仁、土茯苓、萆薢、木瓜等利水滲濕；兼有指趾等小關節疼痛加威靈仙、絲瓜絡、松節等通絡止痛。而且注重食療和外敷，綜合應用如天麻木耳金針菜等食療和外敷等，藥效便捷。

陳師認為膝痹病肝腎不足為本，外邪侵襲為因，痰瘀阻絡為標。治療當調補肝腎，化痰通絡，并顧護脾胃，溫補腎陽，善用藤枝等溫通之品，巧用引經藥增加療效，三期辯證，防治結合。陳師治療膝痹病，主張“治風先治血，血行風自滅；治濕先健脾，脾健濕自除”，構思精妙，多方兼顧，匠心獨運，臨床療效顯著，需要不斷的挖掘整理。