睪丸顯微取精手術(shù)獲精率預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究進(jìn)展

王大川 綜述 王璟琦 審校

1. 山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（太原 030001）; 2. 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科

大約15%～20%不育男性存在嚴(yán)重的不育癥類(lèi)型--無(wú)精子癥，即3次或3次以上射精所得精液，離心15min后顯微鏡下檢查未尋及精子。非梗阻性無(wú)精子癥（non-obstractive azoospermia，NOA）是無(wú)精子癥中最嚴(yán)重的類(lèi)型，約占無(wú)精子癥的60%。NOA指睪丸的精子生成功能受損，同時(shí)排除梗阻性因素導(dǎo)致的無(wú)精子癥，其通常與下丘腦-垂體-睪丸軸的功能障礙有關(guān)。部分NOA患者可能通過(guò)激素促生精治療，情況就可得到明顯改善甚至成功孕育子代，而另一些患者則可能需要嘗試手術(shù)取精，并結(jié)合卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（ICSI）孕育子代。

睪丸顯微取精手術(shù)（microdissection testicular sperm extraction,MD-TESE）是目前最常用的NOA患者精子獲取手術(shù)之一，其優(yōu)點(diǎn)在于外科醫(yī)生可以選擇性地鑒別最可能含有精子的生精小管，并且與傳統(tǒng)睪丸取精子術(shù)（TESE）相比，MD-TESE手術(shù)的精子獲得率（sperm retrieval rate,SRR）明顯更高。有研究表明[1]，MD-TESE的SRR為42.9%～63%，而傳統(tǒng)睪丸取精術(shù)的SRR從16.7%（經(jīng)皮睪丸活檢）到45%(開(kāi)放性睪丸活檢）。

雖然與其他精子獲取技術(shù)相比MD-TESE已被廣泛接受，而且目前對(duì)于術(shù)前預(yù)測(cè)SRR指標(biāo)的相關(guān)研究也較多，但是這些指標(biāo)的具體作用尚不完全清楚，且存在爭(zhēng)議。本文旨在綜述所有預(yù)測(cè)MD-TESE的SRR指標(biāo)的研究進(jìn)展，包括年齡、睪丸體積、血清FSH和抑制素B、遺傳學(xué)、精索靜脈曲張史、隱睪癥等無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)和組織病理學(xué)等有創(chuàng)性指標(biāo)，以期指導(dǎo)臨床工作者對(duì)擬行MD-TESE手術(shù)的NOA患者進(jìn)行準(zhǔn)確、系統(tǒng)的評(píng)估。

一、年齡

NOA患者的年齡一直被認(rèn)為是一個(gè)可能的預(yù)測(cè)指標(biāo)。有學(xué)者認(rèn)為隨著年齡的增長(zhǎng)，活躍的精子發(fā)生區(qū)域會(huì)減少。有研究表明[2,3]，當(dāng)男性年齡在45～50歲以上時(shí)會(huì)出現(xiàn)配偶懷孕率和活產(chǎn)率降低，然而，沒(méi)有相關(guān)研究表明特定的年齡界限會(huì)出現(xiàn)男性生育率下降[4]。盡管如此，Emre等[5]研究發(fā)現(xiàn)，以30.5歲的平均年齡為界，＞30.5歲的患者M(jìn)D-TESE的SRR明顯低于＜30.5歲者。Okada等[6]研究發(fā)現(xiàn)，行開(kāi)放性睪丸活檢手術(shù)、年齡在35歲以下的患者SRR明顯高于35歲以上患者。然而，Koga等[7]發(fā)現(xiàn)MD-TESE取精成功和失敗的患者年齡分別為：（34.8±3.3）歲和（37.2±5.8）歲，兩者間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙連明等[8]發(fā)現(xiàn)，MD-TESE取精成功和失敗的患者年齡分別為（32.2±5.32）歲和（30.3±7.12）歲，兩者間亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、睪丸體積

Schoor等[9]定義睪丸長(zhǎng)軸≤4.6cm以及FSH＞7.6 mIU/mL的男性很有可能為NOA患者。既往基于大多數(shù)NOA患者為小睪丸或睪丸出現(xiàn)不同程度的萎縮以及睪丸較大是正常精子發(fā)生標(biāo)志的認(rèn)識(shí)，研究者們認(rèn)為睪丸體積可以作為預(yù)測(cè)MD-TESE的SRR指標(biāo)。

雖然情況可能如此，但單獨(dú)使用睪丸大小進(jìn)行預(yù)測(cè)結(jié)果非常有限。盡管已有研究表明睪丸體積與傳統(tǒng)TESE和睪丸穿刺精子抽吸以及MD-TESE的成功率呈正相關(guān)[10]，但一直未被證實(shí)其是一個(gè)很好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。而且，Mulhall等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)TESE相比，睪丸體積＜10mL的患者行MD-TESE的SRR更高（27%：42%）。趙連明等[8]發(fā)現(xiàn)，MD-TESE成功取精的患者睪丸顯著小于取精失敗者。Ramasamy等[12]卻發(fā)現(xiàn)，睪丸體積并沒(méi)有預(yù)測(cè)MD-TESE結(jié)果的能力，小睪丸可能只代表精子發(fā)生不良，但無(wú)法預(yù)測(cè)局灶性生精小管的存在，故睪丸體積對(duì)于MD-TESE的SRR而言可能并不是一個(gè)很好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

三、卵泡刺激素（FSH）

FSH是由GnRH刺激垂體后產(chǎn)生的一種糖蛋白。它通過(guò)與睪丸支持細(xì)胞上的受體結(jié)合而發(fā)揮作用，促進(jìn)抑制素合成進(jìn)而促進(jìn)生殖細(xì)胞成熟[13]。由于這種生理機(jī)制以及非常高水平的FSH往往提示睪丸生精功能衰竭，許多研究者認(rèn)為FSH可能有助于預(yù)測(cè)MDTESE的SRR。

有研究顯示，傳統(tǒng)TESE取精成功和失敗患者的FSH水平存在顯著差異[14,15]，而且較高FSH水平無(wú)精子癥患者的SRR較低。Aydos等[16]的研究表明，F(xiàn)SH水平正常的NOA患者中接受外源性FSH治療的實(shí)驗(yàn)組MD-TESE的SRR幾乎是對(duì)照組的兩倍（64%，33%），盡管實(shí)驗(yàn)組術(shù)前血清FSH 水平無(wú)明顯改變。這些發(fā)現(xiàn)提示血清FSH水平可用于MD-TESE的SRR預(yù)測(cè)，并且提示MD-TESE術(shù)前使用外源性FSH治療可提高SRR。

盡管以上研究證實(shí)FSH的SRR預(yù)測(cè)作用，然而，也有很多研究顯示[17-19]FSH對(duì)SRR的預(yù)測(cè)價(jià)值較低或無(wú)預(yù)測(cè)作用。Ramasamy等[20]研究發(fā)現(xiàn)，與低水平FSH的患者相比，高水平FSH患者的MD-TESE具有相似或更高的SRR。Hung等[21]發(fā)現(xiàn)一部分FSH水平正常患者的SRR極低，而這些患者睪丸的組織病理學(xué)均顯示精子成熟停滯。

以上研究中的明顯差異，可能是因?yàn)镕SH水平僅反映睪丸整體的生精功能，并不反映睪丸的生精狀態(tài)，所以，有研究者認(rèn)為FSH水平可能僅與睪丸中存在的生殖細(xì)胞數(shù)量有關(guān)，但是高水平FSH并不能反映局灶性生精小管的存在。

四、抑制素B

抑制素B是由睪丸支持細(xì)胞產(chǎn)生的對(duì)FSH起負(fù)調(diào)控作用的糖蛋白激素。研究顯示在與FSH研究中觀(guān)察到的結(jié)果相似，傳統(tǒng)TESE取精成功和失敗患者的抑制素B水平存在顯著差異[14]。有研究發(fā)現(xiàn)[22]，睪丸中抑制素B水平與組織病理學(xué)上精子生成程度相關(guān)。睪丸生精功能障礙的患者抑制素B呈高表達(dá)[23]。基于這些發(fā)現(xiàn)，研究者們認(rèn)為[24,25]抑制素B可作為提供準(zhǔn)確SRR的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Bohring等[24]報(bào)道抑制素B在預(yù)測(cè)睪丸組織病理學(xué)特征方面的敏感性和特異性接近80%，而在預(yù)測(cè)SRR方面其敏感性和特異性下降至50%以下。Ballescá等[25]發(fā)現(xiàn)抑制素B水平在預(yù)測(cè)SRR方面，其敏感性為90%，特異性為100%。

相反，有很多研究結(jié)果顯示[17,26,27]抑制素B并不能作為MD-TESE的SRR的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Tunc等[26]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)TESE手術(shù)患者成功和失敗組之間抑制素B的水平差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且其特異性?xún)H為14%。Vernaeve等[27]的研究得出了相似的結(jié)果。

這些相互矛盾的發(fā)現(xiàn)使抑制素B成為了一個(gè)富有爭(zhēng)議的預(yù)測(cè)指標(biāo)，盡管有研究表明它可能不是最佳的預(yù)測(cè)指標(biāo)，但也有研究者認(rèn)為抑制素B與其他指標(biāo)聯(lián)合使用可以發(fā)揮較好的預(yù)測(cè)作用[10]。

五、遺傳學(xué)和家族史

男性不育患者發(fā)現(xiàn)為NOA或嚴(yán)重少精子癥（＜5×106/ mL）應(yīng)進(jìn)行核型和Y染色體微缺失檢測(cè)[28]。由于發(fā)生在Y染色體上的微缺失，特別是在A(yíng)ZFa、AZFb和AZFc區(qū)域的微缺失，已經(jīng)被確定在NOA患者的SRR預(yù)測(cè)方面具有重要作用，同時(shí)Cetinkaya等研究發(fā)現(xiàn)，不育癥家族史可作為MDTESE的SRR的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)[29,30]，AZFa區(qū)和AZFb區(qū)缺失的NOA患者幾乎沒(méi)有可能獲取到有活力精子。Hopps等[29]和Kamp等[31]發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)的AZFa區(qū)缺失較少見(jiàn)，其僅與支持細(xì)胞的組織病理學(xué)形態(tài)相關(guān)，而單獨(dú)的AZFb區(qū)缺失常見(jiàn)于局灶性精子成熟停滯。鑒于這些觀(guān)察結(jié)果，完全AZFa區(qū)或AZFb區(qū)微缺失的患者是禁忌行MD-TESE的。

AZFc區(qū)缺失的患者最常見(jiàn)的可能是精液中精子量較少，通常能夠通過(guò)MD-TESE成功獲取精子。Stahl等[32]對(duì)149例Y染色體微缺失的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)AZFc區(qū)缺失患者的SRR為71.4%，但AZFa、AZFb、AZFb + c或完全Yq缺失患者均未檢出精子。

故而，基因檢測(cè)Y染色體微缺失對(duì)NOA患者M(jìn)DTESE的SRR存在至關(guān)重要的預(yù)測(cè)作用，應(yīng)該在MDTESE之前常規(guī)進(jìn)行。

六、精索靜脈曲張病史

有研究表明，精索靜脈曲張常常導(dǎo)致精子質(zhì)量差或無(wú)精子癥。Schlegel和Goldstein[33]概述了精索靜脈曲張修復(fù)手術(shù)的幾個(gè)潛在、但有爭(zhēng)議的指征，包括：低睪酮、預(yù)防睪丸生精功能障礙進(jìn)行性加重、睪丸痛和NOA。基于以上認(rèn)識(shí)，研究者們認(rèn)為精索靜脈曲張合并NOA的患者，在進(jìn)行MD-TESE之前需要進(jìn)行精索靜脈曲張的修復(fù)，以改善睪丸的生精環(huán)境進(jìn)而提高M(jìn)D-TESE的SRR。

然而，有研究報(bào)道大約10%的患者在精索靜脈曲張修復(fù)術(shù)后射精所得精液中精子數(shù)減少。目前對(duì)于NOA的精索靜脈曲張修復(fù)手術(shù)仍然存在爭(zhēng)議，但是，Haydardedeoglu等[34]將NOA合并精索靜脈曲張的患者與單純NOA的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張接受修復(fù)手術(shù)的患者M(jìn)D-TESE的SRR明顯高于單純NOA的患者，提示NOA患者精索靜脈曲張的修復(fù)可能對(duì)MD-TESE的SRR起到改善作用。有報(bào)道指出，精索靜脈曲張修復(fù)術(shù)后超過(guò)一半的NOA患者后期再行MD-TESE的SRR明顯增加。Inci等[35]的研究報(bào)道,在NOA伴精索靜脈曲張的患者M(jìn)D-TESE之前行精索靜脈曲張修復(fù)術(shù)可明顯提高SRR。

七、隱睪癥史

有研究表明隱睪癥患者的睪丸體積與行睪丸固定術(shù)時(shí)的年齡存在相關(guān)性。然而，在對(duì)隱睪癥合并NOA患者的研究中發(fā)現(xiàn)[36]，行睪丸固定術(shù)時(shí)的年齡對(duì)隱睪后NOA患者的睪丸體積、激素水平和SRR并無(wú)明顯影響。研究表明合并隱睪癥的NOA患者M(jìn)DTESE的SRR（74%），明顯高于其他原因所致NOA患者M(jìn)D-TESE的SRR（58%）。Ramasamy等[12,37]研究發(fā)現(xiàn)，隱睪癥患者接受MD-TESE有很大的機(jī)會(huì)可以成功獲取精子。王俊龍等[36]研究發(fā)現(xiàn)，隱睪后NOA患者睪丸病理可能發(fā)生相對(duì)輕微改變，導(dǎo)致其SRR明顯高于無(wú)隱睪病史的NOA患者。

八、組織病理學(xué)

有研究結(jié)果顯示[38-40]，不同睪丸組織病理類(lèi)型的MD-TESE的SRR分別為：唯支持細(xì)胞綜合征（SCOS）患者22.5%～41.0%，精子成熟阻滯（MA）患者36.4%～75.0%，精子生成過(guò)少（HS）患者81%～100%，可見(jiàn)睪丸不同組織病理的SRR存在較大差異。同時(shí)，有研究顯示MD-TESE前，行診斷性穿刺活檢的睪丸組織病理類(lèi)型對(duì)于后期MD-TESE成功獲取精子的預(yù)測(cè)值接近90%。

盡管活檢為成功獲取精子提供積極的預(yù)測(cè)作用，但是，由于目前睪丸活檢組織病理學(xué)分類(lèi)的標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，主要有Levin病理學(xué)分類(lèi)和McLanchlang病理學(xué)分類(lèi)等，不同的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于精子成熟阻滯程度的表述不盡相同，可能導(dǎo)致對(duì)同一病理類(lèi)型的SRR相差很大。而且，穿刺活檢作為有創(chuàng)性檢查可能誘發(fā)諸多并發(fā)癥，包括手術(shù)后睪丸疼痛，感染，血運(yùn)障礙或血腫形成等。

綜上所述，盡管對(duì)于MD-TEST手術(shù)SRR預(yù)測(cè)指標(biāo)的相關(guān)研究較多，而且各研究對(duì)于相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)的效能進(jìn)行了評(píng)價(jià)，然而這些研究結(jié)果間明顯存在差異或矛盾，其原因可能是由于相關(guān)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)或樣本量大小差異所致，提示臨床研究人員應(yīng)對(duì)相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行大樣本、系統(tǒng)、深入的研究。