復發性膽道結石腹腔鏡下膽總管切開取石術的臨床研究

孫鵬飛 徐立群（通訊作者） 穆向明 時坤 周成

（鹽城市第一人民醫院普外科 江蘇 鹽城 224000）

膽總管結石是膽道系統常見病，結石多見于膽總管下端，可原發或來自膽囊和肝膽管，約占全部膽道結石的18%[1]。腹腔鏡膽總管切開取石是臨床治療本病的常用方法，效果確切，但受多種因素影響，患者術后易復發，統計數據復發率最高超過20%，再手術率高，是肝膽外科領域長期面臨的難題[2]。腹部手術史會導致腹腔組織粘連，既往一度被視為腹腔鏡手術的禁忌癥，現階段，隨著腹腔鏡技術的改進、器械的更新以及手術經驗的積累，腹腔鏡再次膽道手術成為可能并已于臨床推廣使用[3]。文章現以我院近年收治復發性膽道結石患者為例，分析探討腹腔鏡膽總管切開取石術治療復發結石的臨床效果，具體報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2014年4月—2018年5月我院46例復發性膽道結石患者為研究對象。納入標準：（1）影像學檢查確診膽總管結石，直徑＜2cm，鏡下膽總管切開取石適應證；（2）既往膽道結石病史及手術治療史；（3）一般狀況良好，麻醉及手術耐受；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）膽總管狹窄；（2）合并肝內膽管結石；（3）合并其他腹腔臟器病變；（4）急性梗阻性膽管炎；（5）未控制感染；（6）重度肥胖。入選病例中，男17例，女29例，年齡38～72歲，平均（56.4±8.1）歲；單發結石35例，多發結石11例；結石最大徑0.8～1.9cm，平均（1.2±0.5）cm；既往腹部手術史1～3次，平均（1.2±0.4）次。

1.2 方法

全部患者術前均完善必要檢查，明確手術指征，排除禁忌癥。同時，加強基礎疾病干預，控制理想血壓、血糖，合并急性炎癥者，予以抗炎、解痙、止痛、維持電解質酸堿平衡等對癥支持治療，待癥狀緩解、情況允許后，擇期予以腹腔鏡膽總管切開取石術，合并膽囊結石者同期膽囊切除或保膽取石，術前常規禁食、備皮等一般手術準備。

術中，患者頭高足低仰臥位，全身麻醉，術區消毒鋪巾。手術采用標準四孔法，使用德國STORZ腹腔鏡全套。麻醉生效后，臍下緣作10mm觀察孔，劍突下、右腋前線、右側肋緣鎖骨中線依次作10mm主操作孔和兩個5mm輔助孔，常規建立人工氣腹，分別置入腹腔鏡和手術器械。鏡下探查膽囊三角，小心解剖粘連，游離膽總管使充分顯露，粘連嚴重所致視野不清或分離困難者，適時中轉開腹。于膽總管適當位置作10mm左右縱行切口，置入膽道鏡（日本奧林巴斯6mm纖維膽道鏡）探查結石并以取石網籃取出，隨后徹底沖洗膽道，防止泥沙樣結石殘留。確認滿意后，膽總管內放置T型管，可吸收線間斷縫合，觀察無活動性出血、T型管無滲漏后，清潔術區，以網塞填塞肝門、包裹T管，防止術后粘連，腹腔置管引流，常規退出器械并關腹，術畢。

術后，患者預防性應用抗生素，常規護理，適時拔出腹腔引流管。患者帶T管2～6周，期間定期復查，2～6周左右試夾無異常者拔出T管。

1.3 觀察指標

統計患者手術時間、術中出血量、中轉開腹率、術后住院時間等基本手術指標，評價療效。術后隨訪3個月以上，統計并發癥。

1.4 統計學分析

以SPSS17.0軟件統計分析，計量資料±標準差表示，結果t檢驗，計數資料以率（%）表示，結果χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

46例患者全部手術成功，術后影像學復查無結石殘留，手術成功率100%，結石清除率100%。46例患者中，3例因腹腔嚴重粘連解剖不利中轉開腹，余患者腹腔鏡下手術順利，無嚴重意外及風險，中轉開腹率6.52%。患者手術時間60～115min，平均（83.2±15.7）min；術中出血量45～180ml，平均（70.5±26.1）ml；術后住院時間3～9d，平均（5.2±0.8）d。1例患者術后切口感染，經清潔換藥等對癥處理后痊愈，隨訪未見膽道出血、膽漏、膽道狹窄等嚴重并發癥，并發癥發生率2.17%。

3.討論

結石復發是膽總管結石術后常見問題，導致復發的原因眾多，主要包括前次手術取石不干凈、術后恢復原來生活及飲食等。數據統計，超過15%的膽道結石手術患者需接受再次手術，甚至接受三次及以上手術[4]，選擇何種手術方式以保證療效及患者安全也由此引起臨床重視。

現階段，腹腔鏡膽總管切開取石術治療復發性膽總管結石的可行性與安全性已普遍獲得臨床認可，其手術流程與首次腹腔鏡膽總管結石治療基本相同，術前明確指征、排除禁忌癥是手術安全順利進行的前提和重要保證。目前，一般認為，復發膽總管結石腹腔鏡手術的指征與禁忌癥同首發膽總管結石腹腔鏡手術基本一致，結石直徑以2cm以下為宜（結石較大者可預先激光碎石），無膽道狹窄和畸形，無急性炎癥水腫，以避免鏡下取石困難[5]。解剖組織粘連多由前次手術所致，是復發膽道結石再次腹腔鏡手術面臨的主要難題，也是導致術中轉開腹的重要原因。多數粘連無法從體外經驗性判斷嚴重程度，影像學顯像也欠直觀，一般需要術者置入腹腔鏡探查以明確。癥狀較輕者，可精細解剖分離，常規完成鏡下手術；重度粘連者，一般不做器官間分離，避免強行組織牽拉不當引起破裂出血，應根據患者實際情況適時中轉開腹，以獲得充足視野及操作空間，更好的保證解剖操作順利完成。本研究中，全部患者均成功手術，其中43例全程腹腔鏡施術，術程順利，結石完全清除，肯定了腹腔鏡手術用于治療復發結石的臨床療效。患者術中膽道沖洗，術后留置T管并以網塞包裹隔離，能有效減少結石殘余，避免膽管狹窄及再次粘連，同時維持管腔正常形態，便于術后探查。3例患者中轉開腹，均由腹腔嚴重粘連所致，但全程腹腔鏡手術患者與中轉開腹患者術后均未見嚴重膽道并發癥，提示腹腔鏡術中根據患者實際情況適時中轉開腹的必要性、可行性與安全性。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開取石術治療復發性膽道結石效果確切、安全可行，但需嚴格把握手術指征，排除禁忌癥。同時，對于嚴重組織粘連不宜繼續進行腹腔鏡手術或取石困難的患者，術中也需適時中轉開腹，以確保手術順利進行，更好的保證手術療效與安全。