腹腔鏡闌尾切除體會

曾達

（廣安市前鋒區人民醫院普外科 四川 廣安 638500）

闌尾炎就是外科腹部多見的疾病，腹腔鏡闌尾除切手術危險性小，腹腔清潔特別干凈徹底，后期恢復快，一直以來開腹手術傳承至今，跟著腹腔鏡的面世和廣泛應用普遍，腹腔鏡闌尾切除術（Laparnoscpic appendectomy LA）被廣泛普及開展，相對以往開腹手術，LA具有受傷小，審查面廣，術后疼痛不嚴重，切口感染率低，胃腸功能恢復快，術后腸粘連率低，住院時間短，術后美觀等優點，被大多數外科醫師和患者所接納。回徃2013年6月至2017年5月腹腔鏡闌尾切除術145例總結腹腔鏡闌尾切除術，療效肯定，現將心得體會總結如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組患者145例，男72例，女73例，年齡16～65歲。其中急性單純性闌尾炎86例，急性化膿性闌尾炎38例闌尾周圍膿腫7例，慢性闌尾炎16例，腸息室炎1例。

1.2 手術方法

采取氣管插管全身麻醉或持續性硬膜外麻醉。患者取平臥位手術臺向左側傾斜10～20°，氣腹壓力12～15mmHg，對既往有腹膜炎病史或腹腔手術病史的患者考慮腹腔有粘連則采用開放式建立氣腹，采取臍上緣置入10mmTroca當作觀察孔，選取右臍恥交接線中旁外1cm處置5mmTroca右側為幫助操控孔，臍恥線中點左側1cm穿刺孔為主操作孔，按右上腹部、左上腹部、左下腹部、盆腔、回盲部的探查順序探查排除其它病變，沿盲腸的三條系帶找到闌尾，明確闌尾病變情況和炎癥范圍，吸凈腹腔盆腔的積液后用無傷害鉗或Bakcock鉗夾闌尾，張開系膜，用分離鉗住闌尾最根部無血管處戳一小孔，用hem-o-lok或7號絲線夾住結扎系膜根部，遠端電凝切系膜，分離鉗距闌尾最根部0.5cm地方鉗夾一下，再用7號絲線或hem-o-lok夾于鉗夾部位結扎，遠端剪刀剪斷，剪斷闌尾前提起闌尾用絲線結扎，在離根部0.5cm處的盲腸上用1號絲線做一荷包縫合，剪斷闌尾后殘端電凝處理后分離鉗將闌尾推入荷包，收緊荷包大結包埋，使用hem-o-lok夾結扎殘端的僅電凝處理殘端即可，然后將闌尾從主要的操作孔取出。阻止氣腹，拔出戳卡，縫合各切口，有腹腔炎癥嚴重者要在停止氣腹前清理腹腔，吸入滲液，必要時保留置腹腔引流管。

2.結果

此組病人入院周期為3～6天，術后隨訪2～18月，中轉開腹5例，臍部戳卡穿刺部感染1例經換藥和局部物理治療10天愈合，愈合無明顯瘢痕形成；無術后出血、盆腔感染、門靜脈炎、腸梗阻。糞漏、闌尾殘株及其它并發癥。

3.討論

我科采取三孔方法進行LA，采取臍上緣穿刺空位檢查孔，臍恥線中點左側1cm穿刺孔為主操作孔，幫助操作孔因患者情況而定，平常選擇為右側麥氏點穿刺孔為主操作孔，根據闌尾高低調整主操作孔位置以便操作，目的是為了術中操作方便。

關于闌尾系膜的處理。系膜水腫不重的我們多選用一枚hem-o-lok夾結扎，系膜用電凝刀凝斷的方式。對于闌尾炎癥重的，系膜明顯增厚、水腫的患者可使用hem-o-lok夾分段結扎是安全的，也可用絲線結扎的方式處理。對于少數腹腔粘連叫重，分離后容易滲血的我們會使用超聲刀進行銳性分離以減少出血保證術野清晰和手術的安全性，但使用超聲刀患者需要承擔的費用高，不主張常規使用。

關于闌尾的處理。在處理好系膜后用一枚hem-o-lok夾結扎后剪刀剪斷遠端后殘端在用電凝處理，對于闌尾根部穿孔或者水腫叫嚴重的患者闌尾根部用hem-o-lok夾結扎不易閉合，選用絲線縫扎后荷包包埋殘端同傳統手術，避免術后糞漏，絲線結扎荷包包埋殘端較hem-o-lok夾結扎處理殘端手術時間略稍有點延長。

對于腹腔內炎性滲出的清理，有用過多的沖洗液沖洗有擴散腹腔感染的幾率，我們的主張是不使用大量沖洗液沖洗腹腔，多選擇吸引器吸盡滲出液，對于膿性分泌物較多的用沖洗液邊沖洗邊吸引，可根據術中探查情況調整體位多以平臥位或者頭高足低位以免沖洗液污染上腹部，反復邊沖洗邊吸直到視野下腹腔較干凈后留置引流管，術后未發現有腹腔殘余感染病例。

4.結語

傳統的開放式闌尾切除方法是治療闌尾炎的準確有效的方法，腹腔鏡闌尾切除術在確保安全性和療效的同時符合微創手術的目的，患者胃腸功能恢復快，切口疼痛反應輕，減短了住院周期。隨著醫療先進和患者對手術安全性、術后美觀的要求提高，腹腔鏡闌尾切除術應當被廣泛推廣應用。