特殊條件下的幕上顱內(nèi)血腫患者非手術(shù)治療的應(yīng)用研究

許如東

（江蘇省射陽縣人民醫(yī)院 江蘇 射陽 224300）

神經(jīng)外科是一門發(fā)展迅速并逐漸成熟的學(xué)科。在基層醫(yī)院，顱腦外傷及腦溢血是常見病、多發(fā)病，其中急性幕上顱內(nèi)血腫是它們的常見影像表現(xiàn)。多年來，神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)于急性幕上顱內(nèi)血腫＞30ml，顳部血腫＞20ml，基本都選擇立刻開顱手術(shù)清除血腫[1]。這似乎已經(jīng)成為了國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生的一個(gè)共識(shí)。對(duì)于這一點(diǎn)，我們?cè)谂R床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)有些患者可以適當(dāng)放寬手術(shù)指征。通過近年來對(duì)符合特殊條件下的幕上顱內(nèi)血腫非手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行分析，提出一些不同看法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者，男21例，女9例。年齡18～73歲，平均年齡41歲。年齡小于60歲的患者23例，大于60歲的老年患者7例。腦外傷22例，高血壓腦出血8例。發(fā)病后，經(jīng)頭顱CT掃描確診，血腫量根據(jù)顱腦CT掃描數(shù)據(jù)，用多田公式計(jì)算。出血位置離顳底較遠(yuǎn)者27例，23例出血量在30～40ml，4例老年患者出血量達(dá)50ml；出血位置離顳底較近者3例，出血量在20～30ml。CT影像提示顱內(nèi)中線偏移＜5mm.其中硬膜外血腫13例，硬膜下血腫8例，腦內(nèi)血腫9例。本組病例顱內(nèi)病變主要以顱內(nèi)血腫為主，未包括合并大面積腦挫裂傷，大量蛛網(wǎng)膜下腔出血及原發(fā)性腦干損傷等復(fù)雜病例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者入院時(shí)皆意識(shí)清醒，GCS≥13分，都有頭痛癥狀，4例有嘔吐癥狀。3例一側(cè)肢體肌力Ⅴ-級(jí)，2例一側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)。

1.3 治療方法

入院后，對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)及生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，GCS評(píng)分反復(fù)評(píng)估，嚴(yán)格控制顱內(nèi)壓，保持內(nèi)環(huán)境各項(xiàng)指標(biāo)的穩(wěn)定，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生，適時(shí)對(duì)患者顱內(nèi)病情進(jìn)行CT動(dòng)態(tài)觀察，如果GCS評(píng)分無下降，出血不在繼續(xù)增多，則非手術(shù)治療會(huì)成功，但GCS評(píng)分下降，出血較前明顯增多，則盡量在腦疝出現(xiàn)前中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)。

2.結(jié)果

30例患者中，26例（86.7%）經(jīng)非手術(shù)治療成功，并恢復(fù)良好；4例（13.3%）患者中轉(zhuǎn)開顱，愈后滿意。30例患者全部治療成功，治愈率100%。出院后兩月隨訪，僅有1例手術(shù)患者一側(cè)下肢肌力Ⅳ級(jí)，其余恢復(fù)正常，復(fù)查CT提示血腫消失。

3.討論

顱內(nèi)血腫是由于顱內(nèi)出血，血液凝塊在顱腔內(nèi)聚積達(dá)到一定體積而形成。急性幕上顱內(nèi)血腫形成原因較多，最常見于腦外傷及高血壓腦出血。顱內(nèi)血腫分為硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫。對(duì)于高血壓腦出血患者形成的顱內(nèi)病變往往是腦內(nèi)血腫，顱腦外傷形成的顱內(nèi)疾病卻比較復(fù)雜，但有不少病例，顱內(nèi)病變主要以顱內(nèi)血腫為主，腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及原發(fā)性腦干損傷相對(duì)較輕，血腫可以在硬膜外、硬膜下或腦內(nèi)，其對(duì)顱內(nèi)的損害主要是顱內(nèi)血腫造成。因此，對(duì)于以上行成的急性幕上顱內(nèi)血腫可以用同一方案進(jìn)行。

如今,神經(jīng)外科醫(yī)生基本形成一個(gè)共識(shí)，就單純的急性幕上顱內(nèi)血腫而言，如果血腫量＞30ml，顳部血腫＞20ml，基本都選擇立刻開顱手術(shù)清除血腫。我們認(rèn)為，這樣的手術(shù)指征可以進(jìn)一步細(xì)化，重視臨床有意義的數(shù)據(jù)和科學(xué)證據(jù)，重視個(gè)體差異，采取個(gè)體化治療，這樣可以讓很多患者避免手術(shù)創(chuàng)傷，獲得滿意的治療效果。

對(duì)于顱內(nèi)病變主要以急性幕上顱內(nèi)血腫為主，患者的GCS評(píng)分≥13分，CT影像提示顱內(nèi)中線偏移＜5mm，腦干無明顯受壓征像。如果（1）患者出血位置離顱底較遠(yuǎn)，出血量在30ml～40ml；由于老年患者多伴有腦萎縮，顱內(nèi)相對(duì)緩沖空間大，體質(zhì)較差，出血量可以放寬到50ml。（2）患者出血位置離顳底較近，出血量在20ml～30ml。可以采取非手術(shù)治療。

在幕上腦內(nèi)血腫患者中，特別是位于深部腦組織的血腫，出血部位較深，手術(shù)操作難度大，組織損傷大、血腫清除不滿意、有時(shí)止血困難、術(shù)后并發(fā)癥多等，均可能導(dǎo)致手術(shù)效果不佳[2]。所以，符合上述條件的這類患者不要急于開顱手術(shù)，可以保守治療。本組患者有5例。

老年患者多伴有腦萎縮，顱內(nèi)相對(duì)緩沖空間大，給非手術(shù)治療帶來更大機(jī)會(huì)，同時(shí)老年患者各器官系統(tǒng)的機(jī)能減退，對(duì)手術(shù)耐受力差，特別是有多年高血壓病史的患者，術(shù)后易發(fā)生肺部感染及心血管等方面的并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)密觀察，盡量行保守治療[3]。所以老年患者血腫量在50ml之內(nèi)亦可保守治療。本組有4例。

急性幕上硬膜下血腫中，有一種為自然消散型，入院時(shí)雖然癥狀嚴(yán)重，CT檢查也明確診斷為急性硬膜下血腫，血腫量也較大，但在脫水降顱壓治療和術(shù)前準(zhǔn)備的過程中病情明顯改善，傷者甚至由昏迷轉(zhuǎn)為神志清醒，這時(shí)應(yīng)注意有血腫趨于穩(wěn)定或自然消散的情況。部分急性硬膜下血腫會(huì)因?yàn)檠[向四周擴(kuò)散、變薄或向蛛網(wǎng)膜下腔與腦脊液混合而發(fā)生血腫自動(dòng)消散的情況[4]。因血腫趨于穩(wěn)定并消散吸收，顱內(nèi)高壓逐漸緩解，如果這時(shí)仍然按原計(jì)劃對(duì)患者實(shí)施骨瓣開顱清除血腫，已經(jīng)沒有必要，不僅增加患者不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，甚至加重病情。本組則有1例這樣的患者，到急診時(shí)已昏迷，CT證實(shí)為急性硬膜下血腫，量約45ml，中線偏移，脫水降顱壓后，患者意識(shí)逐漸清醒，在術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，立即復(fù)查頭顱CT提示中線復(fù)位，硬膜下血腫只有20ml，遂停止手術(shù)，予非手術(shù)治療獲得成功，免除了手術(shù)之苦。

GCS評(píng)分≥13分的患者，一般都保持意識(shí)清醒狀態(tài)，神經(jīng)組織的功能盡管有一定的損傷，但在可控范圍內(nèi)。其CT影像往往提示占位效應(yīng)不嚴(yán)重。顱內(nèi)出血往往在發(fā)病后6～8小時(shí)內(nèi)出血達(dá)到高峰，一般不超過24小時(shí)，24小時(shí)后，急性出血基本停止。在臨床上由于治療因素的影響，腦水腫于發(fā)病后48～72小時(shí)達(dá)到高峰[5]。所以在患者入院后8小時(shí)常規(guī)復(fù)查CT一次，如病情無大的變化，則繼續(xù)保守治療，嚴(yán)密觀察病情。24小時(shí)后再次復(fù)查CT，可以見到血腫周圍有一環(huán)形低密度影，說明出血基本停止。48～72小時(shí)后復(fù)查CT，觀察腦腫脹情況。如果整個(gè)過程患者無明顯的病情變化，一直符合非手術(shù)治療的基本條件，則該患者的保守治療基本能夠獲得成功。本組有26例。

在非手術(shù)治療時(shí)，如果患者在治療觀察過程中，意識(shí)障礙進(jìn)行性加深，GCS評(píng)分逐步減少，復(fù)查CT提示血腫較前增大，或者由于水腫加重導(dǎo)致占位效應(yīng)明顯的患者，最好在出現(xiàn)腦疝之前立即開顱手術(shù)清除血腫。因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)腦疝，說明腦組織的損傷已較重，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)往往較差。本組手術(shù)的4例患者皆在腦疝前手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

一般來說，手術(shù)治療顱內(nèi)血腫是一個(gè)療效可靠的方法，但是對(duì)符合這些特殊條件的患者，也有它的缺點(diǎn)，就是創(chuàng)傷大，醫(yī)療費(fèi)用提高。甚至有些患者由于手術(shù)區(qū)域因?yàn)轱B骨粉碎性骨折，無法將顱骨一期復(fù)位，還需要2～3月后行二期手術(shù)修補(bǔ)顱骨，這樣，對(duì)患者的創(chuàng)傷就更大，醫(yī)療費(fèi)用成倍增加。另外，手術(shù)本身就是一個(gè)破壞性治療，有時(shí)會(huì)影響患者的外貌，從而給患者造成心理負(fù)擔(dān)，生活不自信。

因此，對(duì)符合特殊條件的患者，采取非手術(shù)治療，能減輕患者身體上和心理上的痛苦，降低患者的治療費(fèi)用，成功率高（86.7%），并且安全可靠（治愈率100%）。