感染性心內膜炎的臨床變遷

楊帆 于風旭 鄧明彬 李新 劉洪端

（西南醫科大學附屬醫院心臟大血管外科 四川 瀘州 646000）

感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）是一種危急重癥，死亡率較高。雖然近年來醫療技術不斷進步和提高，但由于各種因素導致IE發病率和死亡率不降反升[1]。因此盡早診治IE是臨床醫學專家關注的重點內容。

1.IE的發病機制

（1）菌血癥；（2）心臟損傷或大血管內膜損傷；（3）病原微生物感染。既往臨床學者認為風濕性心臟病人群是IE的高發群體，但近年來風濕性心臟病患者群體IE的發生率明顯降低，心臟瓣膜置換、院內感染導致IE的發病率明顯升高。這是由于老年人經血管進行各種介入性檢查、內窺鏡檢查以及長期透析等可引起醫源性菌血癥發生率增加，從而增加IE的發病率[2]。

2.IE的致病菌

既往臨床研究發現多數IE感染的患者均為草綠色鏈球菌為主要致病菌。但隨著靜脈藥癮者IE發病率的不斷升高，目前臨床上IE患者以金黃色葡萄球菌感染為主。在既往研究中發現[3]，20世紀80年代初期，IE患者中金黃色葡萄球菌從10%逐漸上升至30%，草綠色鏈球菌感染率則一直在20%。有學者研究認為醫源性IE感染的增加間接引起口腔鏈球菌感染比例下降，從而使金黃色葡萄球菌感染率升高。但我國部分地區仍然以草綠色鏈球菌為IE主要致病菌，這可能是由于：（1）地域差異較大，醫療水平和醫療資源及醫院病原暴露因素差別較大；（2）診斷技術水平不同，病原體檢出率差異較大。

3.IE的臨床表現

雖然IE患者臨床多表現為發熱、貧血、食欲減退、血沉加快等，但近年來IE患者還表現出皮膚瘀點、脾腫大、Janeways節等。近年來隨著金黃色葡萄球菌致病IE病例的增多，部分IE患者并不會表現出典型的IE癥狀，增加了臨床診斷的難度。IE患者并發癥較多，約75%的IE患者患有至少一種并發癥，心力衰竭是IE患者最常見的并發癥，其次為腦栓塞，外周血管栓塞中醫肺栓塞較為多見[4]。

4.IE的超聲診斷

超聲心動圖在臨床上對IE的診斷起到重要輔助作用。經胸心臟超聲心動圖（TTE）和經食管心臟超聲心動圖（TEE）在診斷IE上已經取得無可取代的重要價值。超聲是臨床疑似IE患者最常見的檢查手段，相對于TTE檢查來說，TEE檢查IE患者靈敏度、特異度更高。在一項研究中提到，TTE、TEE對瓣環周圍膿腫檢測的敏感度分別為40%、90%。因此若懷疑患者為心內膜炎，但TTE診斷是陰性時，應再行TEE檢查。但由于TTE相對于TEE來說具有價格低廉、非侵入性等優點，在診斷中等可疑IE上，TTE和TEE的診斷一致性較高，因此TTE常被用于檢查IE患者的首選檢查方式。

5.IE的治療

抗生素是臨床最常見IE的治療方法，也是最理想的治療方法，但如何針對性使用抗生素臨床上并不統一，主要根據個體情況不同制定治療方案。（1）早期血培養，根據培養結果針對性使用抗生素；（2）選擇靜脈或肌肉注射給藥；（3）早期聯合用藥控制感染；（4）長期充足療程防止復發；（5）控制感染并手術治療。另外對于IE患者需要嚴禁使用抗凝治療，尤其是合并腦部并發癥和霉菌性動脈瘤的患者。早期手術治療IE患者是臨床推薦的主要治療手段，被多數學者認可，只要適合手術適應癥的患者應立即早期進行手術治療。院內感染的IE患者多為革蘭陽性球菌感染，多為耐甲氧西林葡萄球菌，手術死亡率較高[5]。因此對于該類病人進行治療時需要慎重選擇。

6.IE預后的影響因素

急性腎衰竭、瓣環周圍膿腫均會導致IE患者死亡，也是IE患者最常見的死亡原因之一。導致IE患者死亡的其他因素還包括年齡超過65歲、外周血管栓塞、金黃色葡萄球菌、神經系統并發癥以及合并心力衰竭。因此對于IE患者，一旦出現上述狀況，則需要更加積極慎重的進行治療。有研究顯示，IE患者的C-反應蛋白（CRP）正常，則預示著IE患者處于病情好轉中，治療較為有效。CRP水平升高則預示著病情較嚴重，部分患者甚至死亡。但CRP持續升高的時間并不會影響病情的預后。白細胞計數雖然能反應患者病情的嚴重程度，但與CRP的一致性較差。還有研究發現，IE患者住院時CRP超過100mg/L，則預示患者住院期間及一年內死亡率明顯較高，血肌酐超過100umol/L也是死亡率升高的標志[6]。

7.IE的預防

牙科操作是誘導IE的主要因素，但并無研究證明口腔衛生保健可預防IE的發病。目前臨床上對于IE預防主要推薦有IE高風險的心臟病患者，但對于IE的預防較為困難，提高對IE的認識，減少誤診誤治是關鍵。