胰源性門脈高壓癥臨床分析（附20例臨床報告）

任易峰 吳義崗 朱響 洪晗(通訊作者)

（江蘇省蘇州市立醫(yī)院東區(qū)肝膽胰外科 江蘇 蘇州 215001）

胰源性門脈高壓癥（pancreatogenic portal hypertension，PPH），又稱為區(qū)域性門脈高壓癥、左側(cè)門脈高壓癥等，由于胰腺疾病導(dǎo)致孤立性脾靜脈血栓形成或脾靜脈阻塞，從而引起脾靜脈壓力增高，大量的脾血通過胃短靜脈經(jīng)胃黏膜下血管至胃冠狀靜脈繼而反流至門靜脈系統(tǒng)，造成門靜脈小循環(huán)壓力升高，而門靜脈壓力正常。本病臨床上較為少見，約占肝外型門靜脈高壓癥的5%，是唯一可治愈的門靜脈高壓癥。現(xiàn)將我院近幾年收治的20例胰源性門脈高壓癥患者的臨床資料做一回顧性分析，報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年1月—2017年12月在我院肝膽胰外科住院的PPH患者共20例，其中男性12例，女性8例，年齡29～65歲，平均年齡48.3歲。慢性胰腺炎17例，胰腺腫瘤2例，胰腺囊腫1例。所有患者均有不同程度上腹部飽脹感的表現(xiàn)，體檢均發(fā)現(xiàn)不同程度的脾臟腫大，而實驗室檢查全血細(xì)胞均有不同程度的減少。病史中以上消化道出血入院8例，以不明原因脾腫大入院6例，以胰腺占位性病變?nèi)朐?例。

這天午后，柳紅在鎮(zhèn)上遇到白玉兒——也就是白天明的妹妹，爛眼阿根的兒媳婦，她丈夫張翔也在城里打工。白玉兒把柳紅拉到一邊，不無神秘地悄悄問她：“你知不知道你丈夫他們干的好事？”柳紅知道她說的是蘇石被幾個城里的小流氓打了的事。白玉兒就是這種女人，就喜歡看到別人的不好，別人難過她就開心。但白玉兒說才不是這么回事呢。前幾天張翔打電話回家，她聽到他在電話里和她公公說，蘇石和她哥白天明是在洗腳屋里被抓的。

1.2 診斷

根據(jù)有嘔血或黑便等出血癥狀，既往有胰腺疾病史，需排除其他引起門脈高壓和食管-胃底靜脈曲張的疾病。體格檢查提升肝臟大小形態(tài)正常而脾臟明顯增大。實驗室指標(biāo)提示肝功能基本正常，而全血細(xì)胞均有不同程度減少；胃鏡或GI等檢查可發(fā)現(xiàn)食管-胃底靜脈曲張改變；影像學(xué)檢查可提升胰腺原發(fā)病變，伴不同程度的脾腫大，脾門周圍及胃網(wǎng)膜，胃短等靜脈迂曲樣改變。

1.4 測定項目與方法 在烤煙田間生長過程中，參照 YC/T 142─2010 標(biāo)準(zhǔn)，在各個小區(qū)調(diào)查不同烤煙品種的生育期、農(nóng)藝性狀、經(jīng)濟(jì)性狀、煙葉品質(zhì)等。當(dāng)煙葉成熟時嚴(yán)格以小區(qū)為單位，采收后置于烤房的同一層烘烤，每個小區(qū)單獨計產(chǎn)，按 42 級烤煙國標(biāo)級，并計產(chǎn)、計值。各處理分別選取 X2F、C3F、B2F 煙葉樣品各 2 kg，送贛州市煙草公司進(jìn)行外觀質(zhì)量及化學(xué)成分鑒評。

本組共有17例患者接受手術(shù)治療，其中行單純性脾臟切除術(shù)3例，伴上消化道出血者行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)11例，胰腺腫瘤患者行胰體尾切除加脾臟切除術(shù)2例，合并假性囊腫者行脾切除加囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)1例。3例患者因基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)，行內(nèi)鏡下止血及介入治療，以門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)消失為治愈。

1.3 治療

(3)網(wǎng)絡(luò)沉湎引發(fā)的情感缺失。與隔著屏幕的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相比，傳統(tǒng)的教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間面對面的交流形式不僅能傳遞知識也能產(chǎn)生情感的碰撞。在傳統(tǒng)教學(xué)中，教師可以通過特有的人格魅力來感染學(xué)生，也可以通過與學(xué)生語言、眼神以及肢體的交流或接觸來加深學(xué)生對知識的記憶和理解。而隨著4G網(wǎng)絡(luò)的到來，為適應(yīng)時代的發(fā)展以及滿足工作需求，成人教育更多的是采用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教育，學(xué)生面對的是冷冰冰的屏幕，從而使得成人學(xué)生在與教師和同學(xué)之間情感交流急劇減少。

2.結(jié)果

本組20例患者中有17例獲得臨床治愈，隨訪15個月至5年，其中2例胰腺癌患者均于出院后10個月到26個月內(nèi)死于原發(fā)病灶的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其他患者恢復(fù)良好，未再有上消化道出血等門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。

3.討論

PPH的臨床診斷主要分為兩個部分，即確定門脈高壓癥的發(fā)生及胰腺原發(fā)疾病的存在。臨床上如遇到胰腺疾病患者合并門靜脈高壓癥為主要表現(xiàn)時，若患者無明確肝炎肝硬化病史，肝功能檢查正常，則需高度懷疑本病的診斷。由于本病發(fā)病率低，原發(fā)胰腺疾病通常起病隱匿，且影像學(xué)檢查亦有相對的局限性，因此本病的早期診斷通常較為困難。通常可采用內(nèi)鏡以明確食管胃底靜脈曲張情況；彩超、CT及MRI等影像學(xué)檢查可明確原發(fā)胰腺病變的情況，同時可明確有無肝硬化及其程度、脾臟腫大情況、脾靜脈及門靜脈是否有受壓及程度等。目前，64排螺旋CT及MRA等檢查，可在三維動態(tài)血管重建中更為清晰的顯示門靜脈及脾靜脈的形態(tài)，直徑，有無狹窄中斷等，臨床上已逐漸成為診斷本病的首選檢查之一。

本病臨床表現(xiàn)主要特征有以下幾點：（1）大部分合并胰腺原發(fā)疾病。Saif等[1]報道了209例胰源性門脈高壓癥患者中，胰腺炎癥占65%，胰腺良惡性腫瘤占18%，其他疾病占17%。結(jié)合本組臨床資料分析，其中大部分（17例）以慢性胰腺炎為主，占總數(shù)的85%。（2）有門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，如上消化道出血、脾腫大、脾功能亢進(jìn)等。胰源性門靜脈高壓癥的患者通常早期可不表現(xiàn)出明顯的靜脈曲張，至中晚期出現(xiàn)孤立性胃底靜脈曲張改變，而多數(shù)孤立性胃底靜脈曲張患者會有靜脈破裂甚至引起危及生命的大出血表現(xiàn)[2]，臨床查體可觸及腫大之脾臟，肝臟觸診通常無明顯異常，而實驗室檢查如血常規(guī)可提示全血細(xì)胞不同程度的減少。（3）患者的肝功能檢查通常無明顯異常表現(xiàn)，亦無引起門脈高壓癥的其他高危因素如肝炎病史等。若合并其他肝臟疾病，則可出現(xiàn)肝功能異常表現(xiàn)。

胰源性門靜脈高壓癥，又稱為區(qū)域性門脈高壓癥、或左側(cè)門脈高壓癥，臨床上較為少見,其發(fā)病的根本原因在于脾靜脈受阻，而胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺良惡性腫瘤等多種胰腺原發(fā)疾病均可引起不同程度的脾靜脈阻塞。通過機械性的擠壓、繼發(fā)的水腫等外部因素，以及多種原因引起脾靜脈內(nèi)膜損傷而引起脾靜脈扭曲變形導(dǎo)致孤立性脾靜脈血栓形成這一內(nèi)部因素，兩者之間相互作用，最終影響脾靜脈回流，導(dǎo)致脾靜脈壓力增高，脾臟腫大及脾胃區(qū)門靜脈高壓，進(jìn)一步引起脾血流返流。

本病預(yù)后良好，是門靜脈高壓癥中唯一可通過外科手術(shù)而治愈的一種疾病，若原發(fā)疾病為良性者通常可獲得長期的存活。針對胰源性門靜脈高壓癥的治療也分為兩部分，即針對原發(fā)疾病和門靜脈高壓癥的治療。根據(jù)不同的病例特點選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，是目前國內(nèi)外已達(dá)成的臨床共識。目前脾切除術(shù)是臨床上最為常用的術(shù)式之一，本組資料中17例行手術(shù)治療的患者，除兩例因原發(fā)胰腺惡性腫瘤而最終死亡，其余均獲得了臨床治愈效果，而接受手術(shù)的17例患者均行脾臟切除術(shù)。伴出血癥狀而加做賁門周圍血管離斷術(shù)的11例患者，也均取得了良好的臨床效果，未再有上消化道出血癥狀發(fā)生，取得了臨床治愈效果。目前，越來越多的臨床中心已經(jīng)開展經(jīng)皮選擇性脾栓塞術(shù)，部分脾動脈栓塞術(shù)等介入方法來治療胰源性門脈高壓癥[3]。本組資料中，接受介入治療的患者病例數(shù)較少，3例患者均為有明確的手術(shù)禁忌癥而無法耐受手術(shù)治療，因此暫時無法對介入治療的療效進(jìn)行有針對性的分析評估。但相信隨著時代的進(jìn)步，越來越多的更有針對性的臨床經(jīng)驗會推動介入治療在本病的應(yīng)用發(fā)展。