膝關節后交叉韌帶損傷的診治進展

陳榮富

（重慶市長壽區人民醫院 重慶 長壽 401220）

1.前言

目前，由于對后交叉韌帶的解剖結構、生物學特性、傷后的自然恢復及對膝關節功能的作用更進一步的分析，在其損傷方面有了更進一步的了解，在治療方面有了很大的進步。利用關節鏡進行重建后交叉韌帶目前已在國外非常常見，但我國在該方面的文獻很少。此文就在國外目前的進展基礎下結合有關的基礎進展情況，進行完成綜述。

2.解剖結構的研究進展

后交叉韌帶解剖結構及生物學特性是非常不簡單的，它曾被稱為膝部最強大的韌帶，但近幾年的研究表示與前交叉韌帶的強度沒有什么不同，最重要的作用就是防止脛骨后移，在膝關節后向及旋轉上起到穩定作用。Noyes曾研究認為其在后移方面的影響占89%，其損傷后，在膝伸直位，旋轉的穩定方面沒有什么突出的變化，但在屈曲位就會有一些變化，損傷后抽屜試驗移位嚴重，前抽屜試驗依然正常，前交叉韌帶損傷后，應避免進行過伸活動。既往報道認為后交叉韌帶是由兩束組成，前束較大，在進行屈膝行為起作用；后束較小，在進行伸膝行為起作用，但目前認為其解剖的結構比兩束更加的復雜，有關的研究人員按照纖維在股骨存在的部位，將它分成前、中、后三個部分。Covey就在此基礎上，將其分成四束，包括前、中、后斜、后縱，并說明這四束是彼此相互影響作用的，是一個統一的功能整體。

3.目前的治療觀點

以往研究者經常通過對股四頭肌進行鍛煉的一種保守方法來治療后交叉韌帶損傷，這些研究人員認為，單純出現損傷，并脛骨還有著穩定的前提下，無需進行手術，但一定要說的，對有一些隱藏的損傷會在之后的一段時間里表現，并會日益嚴重，特別是后外側角的損傷。最近幾年，隨著長時間的實踐分析發現，在進行保守治療會受不同程度的膝關節不穩的影響，還會出現疼痛或腫脹情況。在1980年，Trickey認為后交叉韌帶是膝關節的中心軸點，提倡對這方面的損傷通過早期外科手術方法進行治療。Keller通過對40名在保守治療的基礎上，完成了6年的隨訪，結果是90%出現疼痛，65%雖然伸膝肌力無變化，但活動會被限制，并會日益的嚴重；因此他同意Trickey的觀點。目前大量的研究報道建議對其進行早期的重建，以往的方法觀點較保守主要是因為既往對后交叉韌帶作用的重要性了解不深入及手術器材及技術方面還不發達，解剖的部位相對較深，認為傷后的癥狀少，可通過股四頭肌力的代償功能幫助向后穩定；還有重建還很復雜，效果不夠明顯。但隨著對生物學特性及生理作用方面分析得出后交叉韌帶是主要的靜力穩定結構，若出現損傷，加強周圍肌肉力量鍛煉，能對部分起到穩定，但不能完成代替功能，如果延期會喪失其整體的穩定功能，正常的運動規律會消失，導致其他損害，后果極其嚴重。所以，在這方面受到了很大的重視。隨著關節鏡的進步發展，目前更側重重建方法。

4.重建替代物的研究

最理想的替代物要有著較好的機械強度和彈性，防止在術后活動中由于牽拉導致松弛。Clancy第一次使用自體髕韌帶(B-PT-B)并獲得了很好的效果，因其具有以上兩個優點，兩端所帶的骨塊可與骨隧道完成牢固的恢復等優勢，目前已是重建中最廣泛的替代物，但取中1/3后，會形成很多合并癥。Bosh將游離髕腱作為替代物，經過2年的免疫組化和電鏡的觀察，在組織學上有很大的不同，其機械強度及彈性是正常的60%和70%。這幾年越來越重視腘繩肌肌腱，因為其長度充足，強度滿意，與PCL結構更相似，合并癥出現的較少。Thuresson通過一個由四股腘繩肌肌腱構成的替代物來重建，運用金屬阻滯螺釘固定，有著很好的愈合效果。Matthews等還認為軟骨組織和骨、骨與骨的固定會形成一樣的抗拉強度。異體組織移植不造成其它損傷，抗原性很弱，得到了重視。許多的相關報道與自體組織移植有相似的隨訪結果，韌帶的處理與保存及維護組織的有效張力方面是重點內容，通過深低溫凍干能將HIV及各類肝炎病毒殺死，許多研究人員認為是最佳選，但存在恢復較慢和之后變細等缺陷。Noeys用異體髕腱完成重建，一組加用人工韌帶，另一組不用，結果顯示無差異，還需要我們更深入的探究。

5.關節鏡輔助重建的討論

現在關于關節鏡輔助下完成重建后交叉韌帶還不如前交叉韌帶一樣成熟，但對于后交叉韌帶各方面的研究及其主要功能的了解持續加深。目前膝關節鏡的逐漸進步，通過參考前交叉韌帶重建的成功案例，正日益提倡及使用。雖然完成上有很大的困難，但它存在著損傷小，準確定位、愈合較快，及在對伸膝裝置的損害方面較小等特點，并且關節鏡在后交叉韌帶的損傷和類型的確診方面更加直觀可靠。所以，有著很好的應用前景。

6.結語

關于膝關節后交叉韌帶損傷完成重建的手術形式上仍有著很大的爭議，成為現在骨科學領域的熱點之一。但是關節鏡技術的出現和手術設備的進步，很多的后交叉韌帶損傷已能在關節鏡的輔助下通過微創技術來實現診治。材料學領域的進步也為人工韌帶的使用提供了很好的基礎。所以，在關節鏡輔助下進行微創加上足夠的強度和組織相容性的人工韌帶重建后交叉韌帶方法已成為現在主要的研究方向。