長骨骨不連的成因分析及治療進展

朱江龍 章曉云

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院 廣西 南寧 530011）

骨不連是臨床骨科中比較常見的并發癥，骨折后無論是保守還是手術，均可能發生骨不連，發病率為5～10%[1]。骨不連一旦出現一系列臨床問題，給患者及其社會帶來很大的經濟負擔，是目前臨床上比較棘手的問題。

1.骨不連的成因

1.1 自身因素

臨床上患者自身不良的生活習慣及相關疾病的發生骨折愈合的基因表達異常從而導致骨不連的發生?；颊叩哪挲g，性別，體重，營養代謝情況，長期吸煙喝酒，熬夜均會影響骨折愈合，內分泌疾病，代謝性疾病，腎功能衰竭，腫瘤放化療術后等均會影響骨折愈合。

1.2 醫療相關因素

如果患者骨折后未進行及時合理恰當的處理則容易導致骨折不宜愈合，發生骨不連的機會很大。手術醫師的術中操作過失，術后傷口換藥不當，預防抗生素的不合理使用，內固定材料的選用及放置錯誤均會在骨折的治療過程中對骨折愈合產生一定的影響，增加骨不連的發生率。

2.骨不連的治療

2.1 物理療法

2.1.1 體外沖擊波療法 體外沖擊波療法利用骨骼的高生組抗介質的特性通過治療部位不同軟組織的能力梯度差進行能量轉換與傳遞，從而達到臨床治療目的。高能量的體外沖擊波可以很好的促進骨小梁周圍骨形態蛋白的強陽性表達，促進骨折愈合。高能沖擊波可以刺激骨小梁周圍的成骨細胞胞質內BMP呈較強陽性表達，促進骨折愈合。李恩等[2]研究表明體外沖擊波能有效促進骨痂生長及骨折愈合，非常與利于骨折的早期干預預防骨不連的發生。雖然目前該治療方法被越來越多的臨床醫師及學者認可，但是臨床上仍有存在皮膚瘀斑，局部疼痛不適的副作用，該療法對人體組織及器官的具體作用機制及效應尚未有確切的研究結果。

2.1.2 低頻脈沖超聲療法 它是一種以非侵入性的生物物理學方式，通過對骨組織進行不間斷的功能負荷從而對骨折愈合進行干預，通過產生規則的強刺激信號以加速骨痂形成。夏韶襁等[3]研究表明使用低頻脈沖超聲療法可以在一定程度上加速骨折愈合，在骨不連治療方面具有無創，副作用小，而且經濟實惠的優點。但因為治療上如何進行治療時間及療程尚未得到統一標準，而且其作用機制也尚未明確，其遠期安全性需要更深入的研究進行評價。

2.1.3 電刺激療法 電刺激療法是通過在治療局部軟組織產生低強度脈沖電流，改善骨折斷端微環境促進骨痂形成，利于骨折愈合。許偉東等[4]研究表明脈沖電磁場可以促進骨骨延遲愈合，而且不同參數對骨折愈合時間影響也有差異。臨床上應根據骨折局部的差異，個性化的體質進行不同治療時間及電流參數進行選擇性治療。

2.2 生物療法

2.2.1 骨生長因子 目前研究相對比較多的相關骨生長因子有目前研究較多的成纖維細胞生長因子、骨生長因子有骨形態發生蛋白、血管內皮細胞生長因子和胰島素樣生長因子。其中BMP是研究比較深入的。劉春風等[5]研究表明TGF-β1和BMP-9可調節成骨分化，促進骨形成，提高骨不連的治愈率。

2.2.2 骨髓及干細胞移植 骨髓內主要有骨髓間充質質干細胞及造血干細胞，其中骨髓間充質干細胞是一類具有多向分化潛能的組織干細胞，在骨不連的治療過程中具有廣泛的前景。楊俊麗等[6]通過對骨髓間充質干細胞移植治療四肢骨折骨不連的文獻進行綜述發現將骨髓間充質干細胞移植到骨不連斷端骨組織，可誘導其分化為成骨細胞來修復骨不連、骨缺損。但非自體細胞存在排異，而且其自身不具有傳導性，需要結合傳導介質，需要結合其他生物材料才能取得更好的臨床療效。

2.2.3 骨組織基因工程 通過將不同生物材料與干細胞進行結合進行骨不連的治療已經在臨床上得到了大量的研究，為骨不連的治療提供一種新的解決方案。沈哲源等[7]研究認為生物材料和干細胞基礎研究的發展將為骨髓間充質干細胞在骨不連治療中提供更為廣闊的前景。

2.3 手術治療

2.3.1 骨移植 骨移植被認為是骨不連治療的金標準，有自體骨移植，同種異體骨移植，骨移植替代材料等。骨移植可以促進骨不連局部的細胞的成骨分化能力，促進骨痂形成，加快病情恢復。謝廣淵等[8]研究表明帶抗生素的人工骨結合自體骨移植治療低毒感染性骨不連具有很好的臨床療效，可較好的控制感染，促進骨折愈合，縮短病程。

2.3.2 內固定治療 目前對于長骨骨不連內固定治療主要有鋼板螺釘和髓內釘兩種方式。對于骨折斷端較穩定，缺損較少，感染明顯的患者采取鋼板螺釘治療，同時對于髓腔較小或者過大的患者也應采用鋼板螺釘內固定。對于局部缺損較大，骨折斷端不穩定的患者一般建議采用髓內釘治療，通過髓腔內擴髓產生骨泥從而促進內植骨效應。對于局部存在潛在感染的患者，一般不建議使用髓內釘，以防止感染擴散。有學者認為四肢創傷骨折后可能會出現骨不連，植入物內固定是一種常用的修復方式，但不同的植入物內固定效果不同。

2.3.3 外固定治療 外固定支架治療適用于局部存在感染，軟組織缺損較多，大段骨缺損的患者，而且減少對血運的進一步破壞。薛濤等[9]等研究認為單邊外固定架操作簡便、創傷小、預后良好，是脛骨骨不連患者的有效治療方法。但外固定支架治療仍存在很多并發癥，外固定支架笨重，長期留置體外釘道發生感染，骨折端畸形愈合，局部神經損傷，關節功能喪失等。

3.不足與展望

目前臨床上使用比較常見方法仍是手術干預，但是隨著基因工程、生物材料及細胞研究的深入，不同治療方法對促進骨折愈合機制的逐漸研究，生物材料聯合細胞治療將會是一個很好的趨勢。同時我們應該關注和解決干細胞在傳代過程中的衰老現象，異體排斥等現象。骨不連治療是一個系統工程，臨床上建議應采取兩種或者兩種以上的聯合治療，這樣效果更佳。