某保險公司在醫(yī)保病歷審核中發(fā)現(xiàn)的問題研究

李建梅　尹芹　陸燁　俞群俊　何梅

摘要：本文研究某商業(yè)保險公司在對醫(yī)療費用清單審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，并從醫(yī)保部門、商業(yè)保險公司以及醫(yī)療機構(gòu)三方提出相應(yīng)改進意見，加強對醫(yī)療行為進行監(jiān)督，控制醫(yī)保基金的支出。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療審核；不合理費用；問題；建議

中圖分類號：F842.6 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2017）30-0070-02

1某保險公司審核病歷概況

該保險公司云南分公司成立于2004年9月16且，其大病保險部成立于2012年3月，2016年年度該保險公司大病保險業(yè)務(wù)部承保五家醫(yī)院，其中A醫(yī)院、C醫(yī)院和D醫(yī)院為三級甲等醫(yī)院，B醫(yī)院和E醫(yī)院為三級醫(yī)院，另外，A、B、D醫(yī)院為一院兩址。2016年度某保險公司共抽取市直定點醫(yī)院住院病歷7615份，市直定點醫(yī)院送達7586份，送達率為99.61%，該公司審核7586份住院病歷；不合理費用約為250萬元。

該保險公司在2016年6 12月對各家醫(yī)院抽取病歷的詳細情況見表1。表2為2016年6-12月該公司對醫(yī)院不合理費用的具體審核數(shù)據(jù)，其中，不合理費用中包括初審費用和終審費用，而已經(jīng)終審的費用中又包括了按照診療項目的實際費用扣費和按照原價的五倍扣費。

2該保險公司在審核病歷過程中所發(fā)現(xiàn)的問題

2.1多傳違規(guī)

多傳違規(guī)即在審核時發(fā)現(xiàn)有檢查項目上傳卻無相應(yīng)的檢查報告單或者報告單在實際數(shù)量上少于上傳數(shù)量的情況。這類問題是所有存在問題當(dāng)中最容易出現(xiàn)的，也是每個醫(yī)院存在問題所占比例比較重的一項，在病歷當(dāng)中經(jīng)常存在缺單少單的問題。以A醫(yī)院為例，在2016年6月至12月共抽取病歷1445份，其中，本院病歷抽取了1058份，職工病歷705份，居民病歷353份：呈貢分院抽取387份，職工病歷為112份，居民病歷275份。其中，居民病歷中扣費項目共有990條，而因為多傳相應(yīng)診療項目的情況就有774條，占比約78%：另外職工病歷中扣費項目共有1371條，其中有1049個條目都是出現(xiàn)缺單少單的情況，大概占所有扣費項目的76.5%。居民和職工病歷加起來共占比約為77%。多傳導(dǎo)致扣費的情況常見各家醫(yī)院，并不局限于A醫(yī)院。

2.2限定支付類違規(guī)

根據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策和三大目錄的規(guī)定，醫(yī)保對于一部分的用藥或診療項目有條件性的支付，不符合相應(yīng)規(guī)定則不予支付。限定支付的情況可簡單分為幾類：①限定醫(yī)院級別，對于部分藥品和診療項目根據(jù)醫(yī)院的類型和級別進行部分支付；②限定兒童，部分藥品和項目僅限兒童使用；③限定性別，很多藥品和診療項目有特別的性別限制規(guī)定；④限定適應(yīng)癥用藥，醫(yī)保基金僅支付符合限定支付規(guī)定的醫(yī)療費用。

就此類問題而言，E醫(yī)院存在比較多，從2016年6-12月該院因此類違規(guī)而扣費占比約為35%。經(jīng)過多次核對病歷及研究，可能是因為該院主要患者為嬰幼兒和孕產(chǎn)婦，而此類患者由于情況和年齡的特殊，常常導(dǎo)致醫(yī)護人員因為其特殊原因而忽略醫(yī)保規(guī)定。

2.3病歷書寫不規(guī)范

首先是病歷書寫時不夠認真，對醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用不夠規(guī)范，尤其在填寫空白病歷時，部分項目會出現(xiàn)漏填和空填的現(xiàn)象：其次，病歷中的診斷依據(jù)不夠充分，出現(xiàn)主要診斷和次要診斷順序不清，病程記錄不全或者沒有上級醫(yī)師查房和處理意見等情況；再次，部分醫(yī)生書寫病歷相當(dāng)敷衍，字跡難以辨認，有的病歷篡改痕跡明顯。表3是五家醫(yī)院在2016年6-12月病例書寫不規(guī)范的統(tǒng)計情況。

這類問題較多出現(xiàn)在護理類治療上，比如住院診查費、住院天數(shù)、護理費以及吸氧治療等。按照醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定，住院床位費以天計算，一律“計入不計出”。而醫(yī)院常常會忽視這一點，多收住院診查費、床位費和護理費等一系列與住院天數(shù)有關(guān)的費用。例如C院9月份的不合理清單中有一條這樣的記錄：某人于2016年9月6日入院，于2016年9月18日出院，該人的費用清單中收費明細中住院診查費、床位費等都收取了13天的費用，而實際上只應(yīng)支付12天的費用。

3對策建議

3.1完善相關(guān)法律法規(guī)，健全醫(yī)保管理體系

政府應(yīng)通過完善相關(guān)法律、法規(guī)和政策，盡可能協(xié)調(diào)好醫(yī)保中心、醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)保險公司之間的相互關(guān)系，減少三方之間因為各自立場不同而產(chǎn)生的分歧和誤解。其次，政府可針對保險公司制定相應(yīng)的優(yōu)惠政策或財政補貼，調(diào)動商業(yè)保險公司的積極性，利用自身資源來更好服務(wù)于公共利益。還有，省市醫(yī)保主管部門應(yīng)當(dāng)加強宣傳和溝通工作，為提升醫(yī)保基金的使用效率創(chuàng)造有利的外部條件。

3.2落實醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，規(guī)范醫(yī)療行為

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)常態(tài)化，以適應(yīng)不斷變化的新形勢。就這一點而言醫(yī)院的醫(yī)保部門應(yīng)積極發(fā)揮主體作用，一方面要做好宣傳工作，多形式多渠道宣傳醫(yī)保政策的細節(jié)內(nèi)容，另一方面還應(yīng)加強統(tǒng)計分析工作，根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果找到問題重災(zāi)區(qū)和頻發(fā)區(qū)，上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，進行有針對性的整改，在執(zhí)行醫(yī)保政策和維護醫(yī)院利益之間找到相對的平衡點。醫(yī)院還應(yīng)強化病歷書寫規(guī)范，可考慮將病歷質(zhì)量體現(xiàn)在績效考核中，通過經(jīng)濟杠桿來改善病歷檔案的可信度。

3.3提高專業(yè)素質(zhì)，優(yōu)化審核流程

就保險公司而言應(yīng)在目前人工審核的基礎(chǔ)上考慮引進智能化審核系統(tǒng)，將大量信息歸集、整理、分類等基礎(chǔ)性工作交由計算機完成，而由人工重點審核那些可疑或者高度可疑的醫(yī)保病歷，提升審核效率。之后通過不斷的技術(shù)迭代和信息庫更新，優(yōu)化人工和智能組合的準(zhǔn)確性，給予醫(yī)保中心更好的反饋和醫(yī)療機構(gòu)更有力的規(guī)范。另外，保險公司應(yīng)加強隊伍建設(shè)，創(chuàng)造有利條件吸引人才，集臨床、醫(yī)保、財務(wù)、保險等知識于一身的復(fù)合型人才將成為首要爭奪對象，因為他們不僅利于當(dāng)前工作的優(yōu)化，更是進一步探索大數(shù)據(jù)應(yīng)用的必需資源。endprint