兩支冠狀動(dòng)脈急性閉塞的心肌梗死1例

馬東明，葉世權(quán)

1 病例介紹

患者，男，58歲，因“中上腹不適8小時(shí)”于2017年1月30日自行來我院急診科就診。患者當(dāng)天下午休息時(shí)突然出現(xiàn)中上腹不適，持續(xù)不緩解，伴大汗淋漓、輕度呼吸困難、惡心、嘔吐食物數(shù)次，無腹瀉，無胸痛，無背痛，無暈厥，無咳嗽、咳痰和咯血。既往無胸痛，無類似發(fā)作史。否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥和胃潰瘍病史。無煙酒嗜好。

急診查體：T：36.3℃，P：51次/分，R：24次/分，BP：98/76mmHg，體重：62kg，神志清晰，精神差，全身大汗，口唇無發(fā)紺，頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺下部聞及少量濕性啰音，心率51次/分，心律不齊，未聞及心臟雜音，脈搏細(xì)弱，腹平軟，全腹無壓痛、肌緊張和反跳痛，手足冰涼。脈搏血氧飽和度：94%。急診科心電圖(ECG)示：完全性房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，ST段弓背向上抬高，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低(見圖1)。急診診斷：急性ST段抬高型下壁心肌梗死，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律，心功能Ⅳ級(jí)(Killip分級(jí))。

圖1急診ECG示急性ST段抬高型下壁心肌梗死

急查肌鈣蛋白，嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀80mg，繞行CCU入導(dǎo)管室行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)。安置臨時(shí)心臟起搏器，冠脈造影(CAG)見前降支(LAD)中段閉塞(圖2-A)，回旋支(LCX)次全閉塞(圖2-B)，右冠狀動(dòng)脈(RCA)中段閉塞(圖2-C)。結(jié)合ECG，考慮RCA為梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，故急診開通RCA。指引導(dǎo)管至RCA開口，導(dǎo)絲通過閉塞病變到達(dá)RCA遠(yuǎn)端，抽吸血栓，冠脈內(nèi)注射替羅非班，球囊預(yù)擴(kuò)張，造影見RCA中段血栓影明顯，TIMI血流3級(jí)，未見至LAD側(cè)支循環(huán)(見圖2-D)。患者癥狀明顯緩解，心電監(jiān)測(cè)示竇性心律，心率96次/分，血壓118/82mmHg，為降低無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)，決定延期行支架置入術(shù)。術(shù)后口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、依那普利、美托洛爾，低分子肝素鈉0.4ml皮下注射q12h×7d，替羅非班靜推泵入500ug/h×40h。

圖2急診PCI影像

入院后第5天，行延期支架置入術(shù)，在RCA近中段植入雷帕霉素洗脫支架2枚，造影見支架擴(kuò)張良好，TIMI血流3級(jí)，未見RCA至LAD遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)(圖3-AB)。更換指引導(dǎo)管至左冠狀動(dòng)脈開口，造影見LAD中段次全閉，TIMI血流2級(jí)(見圖3-C)，在LAD中段植入雷帕霉素洗脫支架1枚，造影見支架擴(kuò)張良好，TIMI血流2級(jí)(見圖3-D)。術(shù)畢拔除臨時(shí)心臟起搏器。入院后第11天，患者癥狀完全緩解出院。出院診斷：急性ST段抬高型下壁、前壁心肌梗死。

圖3延期PCI影像

2 討 論

患者主要表現(xiàn)為腹部癥狀，無胸痛，無冠心病病史，無冠心病危險(xiǎn)因素，易漏診、誤診，但結(jié)合ECG可診斷急性ST段抬高型下壁心肌梗死。經(jīng)CAG明確RCA及LAD閉塞，ECG前壁導(dǎo)聯(lián)無ST段抬高，不能確定LAD閉塞時(shí)間。患者既往無心肌梗死病史，經(jīng)過住院期間的強(qiáng)化抗血小板、抗凝治療后，LAD血栓自溶再通，且未見至LAD的側(cè)支循環(huán)，可證實(shí)LAD急性血栓形成。

急性ST段抬高型心肌梗死是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂等多種原因引起的冠狀動(dòng)脈血栓形成所致，兩支冠狀動(dòng)脈同時(shí)急性閉塞則很罕見，一旦發(fā)生，常并發(fā)心源性休克(50%)、惡性心律失常，甚至猝死，死亡率高[1]。在雙支閉塞中，RCA(87%)和LAD(78%)最常受累，而早期ECG在IRA定位時(shí)并不可靠，須結(jié)合病史和CAG綜合判斷[2]。

兩支冠狀動(dòng)脈急性閉塞的機(jī)制可能有：(1)自發(fā)性血栓形成：多個(gè)不穩(wěn)定粥樣斑塊同時(shí)破裂；特發(fā)性血小板增多癥；抗凝血酶Ⅲ耗竭；靜脈濫用可卡因。(2)繼發(fā)性血栓形成：冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常；血管痙攣；緩慢性心律失常；低血壓等[3-4]。本例LAD存在固定斑塊，可能當(dāng)RCA急性閉塞后，心動(dòng)過緩和低血壓等血流動(dòng)力學(xué)的改變導(dǎo)致了LAD原狹窄處的血栓形成。

對(duì)于此類患者，早期診斷、急診PCI開通閉塞血管和恢復(fù)心肌灌注是搶救患者生命的關(guān)鍵。IRA為兩支血管時(shí)均應(yīng)急診開通，對(duì)于IRA不確定者或非IRA行急診PCI也是可行的[5]，如導(dǎo)絲反復(fù)嘗試無法通過閉塞病變、對(duì)向側(cè)支循環(huán)形成時(shí)需考慮慢性閉塞的可能。對(duì)并發(fā)嚴(yán)重心動(dòng)過緩者應(yīng)安置臨時(shí)心臟起搏器，并發(fā)心源性休克者應(yīng)安置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)。

從本例患者中吸取教訓(xùn)，不能僅通過ECG就完全除外IRA的可能性，如合并明顯缺血癥狀或心源性休克，對(duì)IRA不確定血管或非IRA也應(yīng)急診PCI。本例患者LAD植入支架前后血流未達(dá)TIMI3級(jí)，是預(yù)后不良的潛在因素。應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后抗凝、抗血小板等治療，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成及再狹窄。

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[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 [J]. 中華心血管病雜志，2015，43( 5 ): 380-393.

[5]LEVINEG,O’GARAP,BATESE,etal. 2015ACC/AHA/SCAIfocusedupdateonprimarypercutaneouscoronaryinterventionforpatientswithST-elevationmyocardialinfarction:Anupdateofthe2011ACCF/AHA/SCAIguidelineforpercutaneouscoronaryinterventionandthe2013ACCF/AHAguidelinefort[J].JournaloftheAmericanCollegeofCardiology, 2015, 67(10):1235-1250.