時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理在急診胸痛處置流程中應(yīng)有的有效性

曾 美

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，A-MI)是臨床常見(jiàn)的急性心血管疾病，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的多發(fā)疾病之一，不但病死率高，而且是導(dǎo)致心力衰竭的主要原因。 我國(guó)近幾年在心臟介入治療方面發(fā)展迅速，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)冠狀動(dòng)脈再通率較高，已成為再灌注治療的重要方法[1]。 目前共識(shí)是：治療ST段抬高型心肌梗死(STsegmenteleva-tionmyocardialinfarction，STEMI)的最佳方法是急診直接PCI。迅速再通閉塞血管，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，不但可以挽救缺血心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心功能，防止發(fā)生心室擴(kuò)大重塑，還能預(yù)防心力衰竭，降低病死率，并且改善長(zhǎng)期預(yù)后[2]。 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)指南推薦，應(yīng)將患者送達(dá)醫(yī)院就診至球囊擴(kuò)張(door-to-balloon，DTB) 時(shí)間控制在 90min以?xún)?nèi)，并且將這一指標(biāo)作為主要質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),使患者能從PCI再灌注中最大程度地獲益[3]。我院急診科2015年8掛牌正式成立胸痛中心，通過(guò)胸痛流程的正規(guī)化培訓(xùn)和對(duì)各流程節(jié)點(diǎn)的嚴(yán)格時(shí)間管理，取得一定的成效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料與方法

1.1研究對(duì)象 2015年2月至2015年7月醫(yī)院急診接診胸痛患者150例，最后確診為心肌梗死并實(shí)施PCI手術(shù)的50例納入對(duì)照組.，其中男性39例,女性11例，年齡25-87歲，平均年齡56歲，發(fā)病至就診時(shí)間20min-72h。2015年8月-2016年1月共接診胸痛患者161例，實(shí)施胸痛流程和時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理，最后確診為心肌梗死并行PCI手術(shù)的50例，納入觀(guān)察組，其中男性患者42例，女性患者8例，年齡27-86歲，平均年齡56.5歲，發(fā)病至就診時(shí)間20min-72h。納入標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床資料完整，(2)非創(chuàng)傷性，兩組患者在年齡、性別、病情等臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 傳統(tǒng)救治流程，主要內(nèi)容如下：對(duì)胸痛患者快速簡(jiǎn)單分診，通知醫(yī)生護(hù)士常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，通知心電圖室醫(yī)生做心電圖，遵醫(yī)囑給以建立靜脈通道，靜脈采血送檢驗(yàn)科化驗(yàn)心肌酶譜心肌標(biāo)志物，口服阿斯匹林和氯吡格雷，積極進(jìn)行心理支持治療，穩(wěn)定病人情緒，與心內(nèi)專(zhuān)科醫(yī)生溝通安排手術(shù)治療，從發(fā)病到啟動(dòng)PCI的總時(shí)間控制在90分鐘之內(nèi)。

1.2.2 觀(guān)察組 針對(duì)胸痛患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化流程，急診、檢驗(yàn)、心電圖、超聲檢查、心內(nèi)科治療，實(shí)施無(wú)縫銜接，各節(jié)點(diǎn)實(shí)施時(shí)間管理。護(hù)士采取“定人、定崗、定時(shí)、定位”的模式進(jìn)行 搶救[4]。 定人、定崗：兩名責(zé)任護(hù)士明確分工，每一項(xiàng)操作責(zé)任到人，合作完成患者的搶救及手術(shù)準(zhǔn)備。定時(shí)：接診時(shí)間不超過(guò)3min,要求在患者進(jìn)入搶救室后5min內(nèi)完成首次心電圖檢查,20min內(nèi)出胸痛三項(xiàng)結(jié)果，均由急診護(hù)士床旁完成；遵醫(yī)囑30min內(nèi)給予阿司匹林、氯吡格雷嚼服，90min內(nèi)實(shí)施PCI治療。 定位：搶救所需的所有物品、儀器等一律在規(guī)定位置存放。護(hù)士快速接診病人后置患者于胸痛床位,護(hù)士快速做首次床旁心電圖,通知醫(yī)生,并在患者左手建立生理鹽水淺靜脈留置針通道，同時(shí)抽血行床旁胸痛三項(xiàng)標(biāo)本檢測(cè)，胸痛三項(xiàng)出結(jié)果時(shí)間控制在2Omin以?xún)?nèi)；通知心內(nèi)科醫(yī)生到達(dá)時(shí)間不超過(guò)5min,確診為心肌梗死與家屬溝通后接受PCI手術(shù)的，通知導(dǎo)管室15min內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備。患者可以在辦理住院的同時(shí)行PCI手術(shù)。從各流程節(jié)點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)格時(shí)間把控,讓PCI啟動(dòng)時(shí)間做到越早越好。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 接診時(shí)間、首次心電圖時(shí)間、胸痛三項(xiàng)出結(jié)果時(shí)間、啟動(dòng)導(dǎo)管室的時(shí)間、搶救成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀(guān)察組患者在接診時(shí)間、首次心電圖時(shí)間、胸痛三項(xiàng)出結(jié)果時(shí)間、PCI急診啟動(dòng)時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在接診時(shí)間、首次心電圖時(shí)間、胸痛三項(xiàng)出

3 討 論

3.1 規(guī)范化胸痛患者處理流程培訓(xùn)，提高了急診心梗患者的確診率，縮短了診斷時(shí)間。AMI發(fā)病突然，病情發(fā)展快，早期病死率高，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[5]AMI死亡的患者約50%在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)猝死于院外，死因主要是心律失常。通過(guò)對(duì)胸痛患者中AMI患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可有效提高搶救成功率，減少死亡率。通過(guò)對(duì)胸痛流程的規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)護(hù)士實(shí)施急診床旁心電圖和床旁胸痛三項(xiàng)檢測(cè)的規(guī)范化培訓(xùn)，減少了中間環(huán)節(jié)，做到檢查、治療、護(hù)理同步進(jìn)行，使搶救時(shí)間最短效果最佳。

3.2 時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理在標(biāo)準(zhǔn)化胸痛流程的應(yīng)用，縮短了AMI患者在急診科的停留時(shí)間，對(duì)行PCI贏得了寶貴的時(shí)間。節(jié)點(diǎn)管理就是把一項(xiàng)較復(fù)雜的工作按時(shí)間或任務(wù)分割細(xì)化成多個(gè)節(jié)點(diǎn)，讓工作人員知道自己在每個(gè)節(jié)點(diǎn)的職責(zé)和任務(wù)，提高工作效率和經(jīng)營(yíng)水平[6]。基于胸痛患者的流程時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理，通過(guò)對(duì)各節(jié)點(diǎn)的嚴(yán)格時(shí)間控制，使AMI患者在從接診時(shí)間到行PCI手術(shù)時(shí)間均控制在90min以?xún)?nèi)，達(dá)到了國(guó)家胸痛中心的要求，也凸顯了急診救治的整體水平。

3.3 基于胸痛流程的時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理，提高了患者和家屬的滿(mǎn)意度，提升了急診護(hù)士護(hù)理水平。隨著社會(huì)的迅猛發(fā)展，AMI患者發(fā)病率高，男性患者多于女性患者，中青年患者占了較大的比例，這部分患者作為社會(huì)和家庭的主要力量，對(duì)患者康復(fù)的期望值高。通過(guò)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的嚴(yán)格控制，提高了搶救的成功率，同時(shí)也提升了急診護(hù)理水平。

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