改良硬膜外充填治療腰椎間盤突出引起腰腿痛的臨床觀察

潘國軍 殷雪紅

（肅南縣人民醫院 甘肅 張掖 734400）

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，隨著微創外科的不斷發展，腰椎間盤突出癥的開放手術治療逐漸被各種微創技術、藥物注射取代，藥物注射治療已成為腰椎間盤突出癥引起急性腰腿痛的首選方法，但對于腰椎間盤多節段、中央型突出或硬膜囊受壓的患者，因病理生理及個體差異，常常會出現癥狀復雜并反復急性發作，腰腿痛癥狀持續存在，導致局部理療、注射藥物等治療受到很大限制。我院自2009年10月-2015年11月，采用改良硬膜外腔充填治療腰椎間盤突出引起急性腰腿痛患者187例，療效滿意，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組硬膜外腔充填治療腰椎間盤突出癥的187例患者慢性病史過程中均經休息、服藥、針灸、理療等保守治療，效果欠佳或反復發作，本次均以腰腿痛急性發作收住入院，男112例，女75例，年齡17歲～75歲，平均49歲，病程2月～8年，平均13個月，經X線、CT、MRI行腰、骶椎檢查，排除其他骨性病變，證實腰椎退行性病變，椎間盤膨出、突出、脫出三種類型，突出和膨出151例，脫出36例，腰痛伴單側下肢癥狀（痛、麻、發涼等）138例，伴有雙下肢癥狀的49例。

1.2 方法

一般取患側肢體在下的屈髖、屈膝側臥位，定位L1-2或L2-3棘突間（選病變椎間盤上一個間隙），采用16G的硬膜外穿刺針，術區皮膚常規消毒鋪巾，穿刺針由定位椎間隙刺入皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，針尖通過黃韌帶有落空感后，拔出針芯回抽無血液及腦脊液，注氣無阻力，即確認針已進入硬膜外腔，將穿刺針勺妝面轉向尾端，再次回抽無異常后，置入硬膜外導管于硬膜外腔2～3cm固定，檢查導管通暢無異常后連接充填復合液（維生素B121mg+維生素B60.2g+2%利多卡因5ml+地塞米松注射液10mg，選加654-2注射液10mg或復方丹參注射液2ml+生理鹽水共計200ml），輸注時間在2.5～3小時，完畢保留導管并用無菌紗布包裹妥善固定，用藥3～5天，每次滴入藥液時硬膜外導管接頭處進行消毒，所有患者隨訪1年以上。

2.結果

以患者腰腿痛癥狀改善為標準，NRS（主觀分級法）表示疼痛程度：無痛166例，輕度疼痛21例，無中、重度疼痛患者，輕度疼痛患者經配合其他療法，癥狀消失。本組187例患者治療均取得了成功，腰腿痛消失，下肢功能恢復，無明顯陽性臨床體征，成功率100%，平均穿刺操作時間10分鐘，住院時間5～7天，疼痛緩解率為100%，所有患者治療中均未出現任何并發癥，也未出現明顯的不良反應。隨訪1年以上除輕度疼痛患者病例數有所增加外，其他均無中、重度腰腿疼痛或急性扭傷發作的腰腿痛患者。

3.討論

腰椎間盤突出以腰4～5、腰5～骶1發病率最高，約占90～96%。常見癥狀為疼痛，據臨床統計，約95%的腰椎間盤突出癥患者有不同程度的腰痛，80%的患者伴有單側或雙側下肢放射痛。特別是腰痛，不僅是腰椎間盤突出最常見的癥狀，也是最早出現的癥狀之一，表現為下腰部、腰骶、骶髂部疼痛，酸困不適，壓痛點多位于突出椎間盤對應椎旁1cm處，可有沿坐骨神經放射痛，但放射痛肢體多為一側，噴嚏、咳嗽時腹壓增大，腰腿痛癥狀加重，極少數中央型或中央旁型突出者出現雙下肢放射痛。高位腰椎間盤突出一般引起股神經疼痛的癥狀和相應的體征。腰腿痛可繼發于血管痙攣或阻塞，水腫、腫脹、骨骼肌攣縮及無菌性炎癥等，也可原發于軀體神經或交感神經的損傷。多因機械壓迫、化學炎性物質刺激，組織勞損、粘連所致[1]。致痛的機制一般認為是由于腰椎間變性，纖維環破裂后髓核液釋出的糖蛋白和B蛋白對神經根產生強烈的化學刺激及局部神經卡壓、摩擦所致[2]。根據疼痛持續的時間和性質，可分為急性疼痛（3個月以內）和慢性疼痛（持續3個月以上）兩類。腰腿痛患者大多數病例均為慢性疼痛，間或突發性疼痛發作，長期的疼痛刺激促使中樞神經系統發生病理性重構，使疼痛疾病的進展更加難以控制。而慢性疼痛又加重了腰肌勞損，急性腰扭傷等病史發作，使腰椎間盤突出引起腰腿痛反復急性發作。目前，治療腰椎間盤突出引起的腰腿痛方法很多，主要包括腰椎旁神經阻滯法、硬膜外阻滯法、硬膜外腔注藥法、中西醫結合法、物理療法聯合功能鍛煉法、骶管注藥加手法牽引、骶管注射法等等。早期腰椎間盤突出保守治療的方法首選臥床休息、口服藥物、針灸、按摩、理療等均可收到較好療效，但對反復發作并經保守治療且病情進展的患者，應考慮神經水腫、無菌性炎癥（化學性物質刺激）所導致的腰腿疼痛，需改行其他治療方法。此時保守治療無明顯療效，反而會引起腰肌勞損、肌筋膜炎、韌帶鈣化等遠傷病的因素，引發腰椎間盤突出癥的反復性、難治性和進一步加重，此時應改用其他方法治療，以免長期休息（腰圍固定）、多次推拿、按摩理療、針灸對組織造成不必要的損害。我們體會到采用改良硬膜外腔充填治療腰腿痛適應癥廣泛，應用椎管內麻醉技術，操作簡單，一次穿刺置管創傷小，易于管理，選擇性強，可單次或連續多次應用充填復合液，充填液的優點在溶液的量較大，使彌散范圍增加，并且在輸入硬膜外腔的過程中具有擴張神經粘連的作用，使多節段突出伴有雙下肢疼痛的患者在改善癥狀上優勢明顯。同時應用了復合液，其機理在于維生素B6、B12等具有神經營養及神經阻滯作用，能解除局部缺血性疼痛，復方丹參注射液：具有擴張血管、改善微循環的作用；局麻類藥：能阻斷疼痛的傳導，解除骨骼肌和血管痙攣；激素類：主要是改善組織水腫，促進局部炎性物質的吸收[3]。復合液的綜合作用可以阻斷痛覺向中樞的傳導和消除血管痙攣，緩解血管阻塞，消除骨骼肌痙攣，解除炎性物質對神經的刺激，促進局部水腫和炎性物質的吸收以及神經功能的恢復，從而達到緩解和消除疼痛的目的。另外，交感神經阻滯后血管擴張，局部循環改善，加之因疼痛功能受限的局部阻滯后活動增強，提高了局部的抗病抗痛能力，因此，治療上要及時消除非特異性炎癥，解除壓迫、摩擦才能從根本上治療此癥。關節的退變是漸進性的過程，結果是不可逆的，開放手術治療不能保證其它節段的退變，也可能因創傷破壞了脊柱的生理性穩態，使多節段的發病率更高，也是造成遠傷病的因素之一。所以我們認為，除脊髓型的疼痛之外神經根型腰腿痛均可應用充填、椎旁神經阻滯等微創、注射藥物等方法緩解癥狀，達到較長時間的緩解期，使患者逐漸適應病變的環境和耐受性，使痛閾值提升，減少反復治療次數，避免遠傷病成因，降低并發癥。

對于腰椎間盤突出癥引起的腰腿痛，改良硬膜外腔充填治療一次置管可連續用藥，避免了反復注射程序，具有簡單、創傷小、癥狀改善率高、緩解期長等優點，無明顯癥狀時患者可加強腰背功能鍛煉，減少腰腿痛反復發作，在基層醫院可將改良硬膜外腔充填作為腰腿痛的首選治療方法。

[1]黃盛輝.實用硬脊膜外腔神經阻滯學[M].2版.北京:科學出版社,2001.

[2]賈東向,程振倫,胡延娜.中西醫結合治療腰椎間盤突出癥所致腰腿痛278例[J].河南中醫,2005,25(11):59-60.

[3]靳偉,瞿玉興,趙洪,等.經椎間孔硬脊膜激素封閉治療腰椎間盤突出癥的研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(2):171-174.