經PRU單側PKP操作技術介紹

王效柱 黃豐余 吳晉鋒 嚴雄 陳華 彭鵬

（樂清開發區醫院 浙江 樂清 325600）

經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折，具有止痛快，下床早，并發癥少的特點，被廣泛應用。多數醫生采取雙側經椎弓根穿刺入路PKP術，但因胸椎椎弓根內徑較小，穿刺針進入椎管損傷脊髓神經根的風險增大，限制了其在中上段胸椎的應用。為了減小風險，節省時間，減少骨水泥用量，且取得與雙側經椎弓根路徑PKP術同樣的效果[1]，我們于2016年4月至2018年4月，對87例骨質疏松性胸椎椎體壓縮性骨折采取經單側椎弓根－肋骨單元（pedicle rib unit，PRU）[2,3]路徑行PKP術，取得了良好的療效，現將這一技術的具體操作介紹如下。

適應證：①60歲以上；②骨質疏松性胸椎（T5～T12）新鮮壓縮性骨折；③對臥床、藥物治療等保守治療效果欠佳，仍訴疼痛。

禁忌證：①凝血障礙；②手術局部感染（椎體骨髓炎或間盤炎）；③累及椎體后壁的不穩定骨折并伴有椎管占位；④椎體完全塌陷（扁平椎）。

術前準備：①骨水泥：選用低粘稠度骨水泥，我們選用德國Heraeus OSTEOPAL? V 1x20專用于脊椎充填的骨水泥；②11號骨穿針；③引導絲；④骨擴張管；⑤精細鉆；⑥骨水泥推注管；⑦球囊導管；⑧球囊撐開注射器；⑨碘海醇。

麻醉及體位：氣管插管全身麻醉，俯臥位。

壓縮椎體定位：術前拍攝脊柱胸段及腰段X線正側位片，以了解脊柱有無移行椎等變異情況，避免出現定位錯誤。術中主要依據側位透視來定位壓縮椎體。

皮膚穿刺點定位：采用“一線影”基準定位法，即骨折椎體的上下終板在正側位X線透視像上呈一直線，并且兩側的椎弓根影在正位透視像上以棘突為中心的對稱分布，在側位透視像上完全重疊。將骨穿刺針平行于棘突間連線放置，且距離棘突4到5cm，正位透視像觀察，調整針尖位置，使其與椎弓根影上緣平齊，此時骨穿刺針針尖位置即為皮膚穿刺點。

穿刺路徑：用11號刀片于皮膚穿刺點切開皮膚約5mm，用骨穿刺針向頭側傾斜10至15度、向外側傾斜30至45度，向深部穿刺，碰上骨質時稍加用力進入3至5mm，確保穿刺針尖固定且松手后不再移動，正側位透視觀察進針點。理想的進針點位置：正位像位于椎體外上角，側位像位于橫突后上緣。進針方向：正位指向椎體中線下三分之一，側位像指向椎體前下角。沿此方向輕輕敲擊骨穿針，正位像骨穿針沿肋骨頭內側到達椎弓根外壁，側位像看到達椎體后壁邊緣。在側位像看見到達椎體后緣之前，正位像上針尖不應穿過椎弓根外側壁向內側前進。通過側位和正位像確認進針無誤后，沿此通路只需繼續前進5mm，此時，正位像上針尖應正好位于椎弓根外側壁的內側。

骨擴張管置入：拔出骨穿刺針內芯，插入引導絲，使引導絲尖端在側位像上位于椎體中部，防止過深穿破前側骨皮質損傷血管及內臟，也可能導致骨水泥滲漏。拔出穿刺針，沿著引導絲的方向插入骨擴張管，一手固定引導絲，防止其跟隨骨擴張管不斷進入穿出椎體，一手用骨錘輕敲骨擴張管使其尖端到達椎體后緣皮質前方5mm時，拔出引導絲，插入精細鉆，使用手指的力量按照順時針的方向將其緩慢鉆入椎體，當側位像顯示鉆頭尖已到達距離椎體前緣5-10mmm時，依然順時針方向旋出精細鉆。使用帶芯的骨水泥推注管將骨道夯平，以便球囊能順暢置入，避免球囊被不平的骨質刺破。側位像仔細觀察，防止突破椎體前緣。

球囊置入和擴張：球囊撐開注射器內吸入碘海醇20ml，排盡球囊內的空氣，否則影響球囊顯影和擴張效果。沿骨擴張管道插入球囊導管，當桿上的標志與骨擴張管口平齊時停止插入，側位像觀察球囊的位置，應該放在椎體的前中部，置于塌陷終板的下方或者距離椎體上下終板相等的位置，這樣有利于恢復椎體高度，減少骨水泥向椎間隙滲漏，特別是防止向后滲漏。確認球囊的第二個金屬標志點位于骨擴張管道之外后，開始緩慢加壓推注造影劑擴張球囊，當壓力達到50psi時，拔出球囊的內芯以繼續擴張，為避免球囊破裂，壓力原則上不應超過300psi，球囊內造影劑量不超過3ml。球囊停止擴張的指標：骨折已復位；球囊與椎體周壁皮質或終板接觸；球囊達到最大壓力；球囊達到最大容積。球囊擴張和復位滿意后將其復原后退出。

骨水泥調制：將20克粉末與10ml液態PMMA混合，攪拌呈稀糊狀時用5ml注射器抽吸推注到骨水泥推注桿中，一個胸椎椎體成形一般準備2個推注管約3ml。每隔數秒用橡膠手套接觸骨水泥，將骨水泥剛好不粘橡膠手套的時刻（骨水泥拉絲期后期）作為骨水泥初始注入的時間點（不粘始注技術），該時期的骨水泥在椎體中不僅能夠充分彌散，而又不容易滲漏至椎旁血管中，從而降低骨水泥肺動脈栓塞的風險。

骨水泥填充：將骨水泥推注管插入骨擴張管內向椎體內推進至接觸骨質時停止，側位像觀察推注管尖端位于椎體前中部，推注少量骨水泥觀察有無滲漏現象，若無滲漏則繼續推注，每推三分之一管透視正側位一次，動態透視監視下從前向后適時、間隔、低壓地推注骨水泥。當遇到滲漏跡象時，應采取溫度梯度灌注技術（椎體內骨水泥凝固快于體外），暫停灌注骨水泥，待椎體內骨水泥稍凝固后，再繼續緩慢推注體外未凝固的骨水泥。當遇到椎體前壁和前側壁破裂或缺損的椎體時，可采取二次調制灌注封堵技術[4]，首次推注小劑量團狀期中晚期的骨水泥以封堵椎體周壁的破裂或缺損區，待椎體內骨水泥接近凝固后，將第二次調制的拉絲后期的骨水泥繼續推注入椎體，不僅可以降低骨水泥滲漏率，而且可使骨水泥與椎體錨合牢固，防止骨水泥整體脫出。當發現骨水泥有滲漏傾向或抵達椎體后三分之一時，應立即停止推注。骨水泥注入量應根據椎體大小，骨折類型和壓縮程度等而定。骨水泥推注完成后，來回旋轉推注管，使椎體內的骨水泥與推注管尖端分離，將帶芯的骨水泥推注管置入骨擴張管通道中，與管口平齊，避免骨水泥向外滲漏，觀察3至5分鐘，等待骨水泥完全凝固后方可取出骨擴張管。皮膚切口不縫合，一次性敷貼覆蓋。

術后處理：麻醉復蘇后逐步恢復正?；顒樱麓矔r可佩戴腰圍，繼續使用藥物抗骨質疏松治療。