功能性肛門直腸痛的中西醫(yī)研究進(jìn)展

王可為 王剛（通訊作者）

（1南京市中醫(yī)院肛腸科 江蘇 南京 210001）

（2南京市中醫(yī)院普外科 江蘇 南京 210001）

功能性肛門直腸痛是一種非器質(zhì)性疼痛，特發(fā)于肛門或直腸周圍。常見癥狀主要為墜脹感、異物感、刺痛以及灼痛等。部分患者可有腰骶部、大腿區(qū)放射痛，伴有便意頻繁[3]，情緒波動(dòng)、勞累為主要誘因。本病體征輕癥狀重，腸鏡、肛門指檢及影像學(xué)檢查均無明顯器質(zhì)病變。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示，本病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，全球發(fā)病率約為6.6%。本病發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，一般認(rèn)為與盆底肌群痙攣[4]、精神心理、陰部神經(jīng)病變[5]等有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為此病因情志不舒所致，因此將本病列入“郁證”范疇。

1.中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為本病的病因病機(jī)主要包括以下幾方面：（1）情志致病：情志過度，超過身體的自我調(diào)控能力，臟腑功能紊亂而成疾。（2）三焦火熱：患者偏嗜肥甘厚味之品，濕熱內(nèi)生，三焦火盛下魄肛門發(fā)病。（3）“郁證”：《丹溪心法》提出了六因致郁之說并創(chuàng)立了越鞠丸等方劑。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者林錫芬認(rèn)為本病主因中虛下陷致脾胃氣機(jī)升降不利[6]。田振國強(qiáng)調(diào)在治療FAP時(shí)需要將活血化瘀的原則貫穿始終[7]。馮艷認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜，雖表象為肝郁氣滯，但其根源在于氣陰兩虛[8]。楊向東認(rèn)為主因肝腎不足而致氣機(jī)不利從生墜脹[9]。綜上所述，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為本病病位在魄門，表現(xiàn)多為實(shí)證，而肝氣郁結(jié)為本，日久瘀阻脈絡(luò)而成疾。

2.中醫(yī)治療方法

綜合大量文獻(xiàn)，目前現(xiàn)代中醫(yī)中藥對(duì)于FAP的治療主要包括以下幾方面：

（1）中藥湯劑口服

綜合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的功能性肛門直腸痛中醫(yī)診療方案及大量文獻(xiàn)所述具體分型如下。①肝郁氣滯證：魄門墜脹，伴胸脅脹痛，脘悶噯氣，精神抑郁，苔薄白，脈弦。治宜理氣疏肝，方選柴胡疏肝散或逍遙丸加減。②氣滯血瘀證：以刺痛為主，夜重晨輕，苔薄白，脈弦澀。治宜疏肝理氣、化瘀活血，方選失笑散加減。③濕熱下注證：魄門灼熱，伴有腹脹、食納減退，苔黃膩，脈滑。治宜調(diào)和脾胃，清熱化濕，方選萆解滲濕湯加減。④中氣下陷證：患者常兼困倦感，懶言少食，動(dòng)則氣短，舌淡脈細(xì)。治宜升陽舉陷，方選補(bǔ)中益氣湯加減。

周華君[10]將本病分為脾胃不足、中氣下陷、陰虛內(nèi)結(jié)三型，自擬益氣升陽降氣湯治療。鄭雪平[11]針對(duì)氣血瘀滯型方用金鈴子散，脾胃不足型方用補(bǔ)中益氣湯，濕熱下注型方用三妙丸。胡海華[12]以燥濕理氣清熱為治則，輔以活血，自制成藥消墜合劑治療本病。

（2）中藥熏洗

功能性肛門直腸痛中醫(yī)診療方案提出采用苦參湯加減，使用石菖蒲、忍冬藤、苦參等煎水加入熏蒸治療儀中先熏5分鐘，再坐浴10分鐘，水溫40度，每日1次，10天為一療程。鄭發(fā)娟[13]針對(duì)濕熱下注型患者采用三仁湯口服配合保留灌腸法，取得了較為滿意的療效。

（3）針灸

功能性肛門直腸痛中醫(yī)診療方案提出主穴：關(guān)元、中級(jí)、足三里、三陰交、下髎。配穴：氣滯血瘀加太沖、次髎；肝旺脾弱加太沖、肝俞；中氣下陷加灸百會(huì)、氣海；濕熱下注加曲池、陰陵泉。周志杰[14]針刺治療肛門墜脹患者145例，以合谷、委中、長強(qiáng)為主穴，總有效率為93.1%。肖哲[15]以會(huì)陰局部取穴為主，指出肝經(jīng)濕熱癥配穴大敦、太沖；肝腎陰虛證配穴期門、三陰交、昆侖。此外一些中醫(yī)采用長強(qiáng)穴注射封閉療法治療亦可取得顯著療效[16]。

3.西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制

FAP的西醫(yī)病機(jī)尚不明確，綜合大量文獻(xiàn)分析可能與以下幾方面有關(guān)：

（1）盆底肌功能異常：盆底肌肉痙攣張力增加被認(rèn)為是FAP的主要原因。因盆底肌過度活動(dòng)壓迫盆底神經(jīng)血管，導(dǎo)致局部血流減慢，組織缺氧而產(chǎn)生疼痛[17]。（2）精神心理因素：腦-腸軸被認(rèn)為是精神心里因素的作用機(jī)制之一[18]，Carter[19]對(duì)500例慢性盆底痛患者的研究發(fā)現(xiàn)80%的患者有心理問題，其中最常見的抑郁是引起疼痛的主要原因。（3）陰部神經(jīng)病變：Takano[20]發(fā)現(xiàn)行指診時(shí)可及骨盆內(nèi)與陰部神經(jīng)走向相同的觸痛點(diǎn)，刺激該點(diǎn)時(shí)疼痛可向陰部神經(jīng)支配的區(qū)域放射。（4）其他：骨盆及結(jié)直腸手術(shù)后神經(jīng)病理性疼痛也是引起FAP的重要原因。

4.西醫(yī)治療方法

4.1 物理療法

（1）適當(dāng)擴(kuò)肛：通過擴(kuò)肛松弛括約肌以達(dá)到解除肌肉痙攣的目的。（2）溫水坐浴：溫水坐浴使患者肛管壓降低以緩解疼痛。（3）肌肉電刺激：通過低頻振蕩電流誘導(dǎo)肌肉自發(fā)收縮，使痙攣的肌肉產(chǎn)生疲勞而減輕疼痛。

4.2 化學(xué)藥物療法

（l）口服藥物治療：①非甾體類抗炎藥：通過抑制前列腺素的合成降低局部痛覺感受器對(duì)制痛因子的敏感性。②阿片類止痛藥：可直接作用于疼痛中樞抑制下行性疼痛產(chǎn)生。③鈣離子拮抗劑：能有效降低內(nèi)括約肌壓力而緩解疼痛[21]。④抗抑郁藥物：抗抑郁藥物的劑量和療程有個(gè)體化差異。首次用藥癥狀完全緩解率25%～64%，再次用藥的療效有所下降[22]。（2）外用藥物治療：0.3%硝酸甘油軟膏局部外涂，其藥理作用是松弛血管平滑肌，擴(kuò)張血管而減輕疼痛[23]。（3）局部注射治療：①肉毒素：通過抑制病變膽堿能神經(jīng)過度釋放遞質(zhì)使腸道自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)平衡，從而緩解腸道痙攣。1996年Katsinelor[24]首次將注射肉毒菌素注射到肛門括約肌內(nèi)治療FAP，2個(gè)月后患者疼痛癥狀減輕且沒有肛門失禁等并發(fā)癥。②骶管阻滯治療：多種阻滯藥物綜合調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)并能緩解水腫、營養(yǎng)神經(jīng)[25]。高野正博[26]對(duì)68例痙攣性疼痛患者行回顧性研究，在注射神經(jīng)阻滯藥物后有65%的患者疼痛完全解除，25%的患者癥狀緩解。

4.3 生物反饋治療

生物反饋通過儀器記錄人體正常情況下無法意識(shí)到的與心理過程相關(guān)的生物信息，并轉(zhuǎn)換成可觀察的聲光反饋信號(hào)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下根據(jù)信號(hào)有意識(shí)地調(diào)節(jié)自身不隨意運(yùn)動(dòng)，有效率為 34% ～ 91%[27]。

5.討論

功能性肛門直腸痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，西醫(yī)學(xué)說認(rèn)為與盆底肌群痙攣、精神心理、陰部神經(jīng)病變等相關(guān)。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病系因情志致病。治療目標(biāo)主要是改善機(jī)體癥狀， 提高生存質(zhì)量。中西醫(yī)治療手段尚缺乏規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不少通過西醫(yī)學(xué)治療效果不佳的患者經(jīng)過中醫(yī)學(xué)治療后收到較好的臨床療效，故中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療作用將日益受到重視，值得我們深入探索。