腹主動脈瘤腔內修復術中封堵髂內動脈術后并發癥護理

蘇連花 孫明 蔡小蘋

（中山大學附屬第一醫院血管外科 廣東 廣州 510080）

髂內動脈對于下肢、臀肌、盆腔臟器等處的供血具有十分重要的作用，當腹主動脈瘤患者接受腹主動脈瘤腔內修復術并封堵髂內動脈時，盆腔、臀肌及下肢的血供很難得到保證，容易導致缺血性并發癥的發生，但是當髂內動脈發生瘤樣擴張，甚至成為髂內動脈瘤或者支架錨定區域不夠時，髂內動脈必須被封堵從而避免Ⅱ型內漏或者延長錨定區[1]。因此術前盡量改善患者基本情況，詳細CTA評估髂內動脈各分支以及擬栓塞側的髂股動脈分支；盡量避免雙側阻斷髂內動脈，采用彈簧圈、栓塞子栓塞，而不是其他顆粒或液體物質；采用栓塞髂內動脈主干近端，保留髂股動脈的側支動脈；術中肝素化及防止持續性低血壓；術后予抗凝、抗血小板及使用血管活性藥物[2]。本研究回顧性分析了我院血管外科2015年1月—2017年12月59例行封堵髂內動脈的腔內手術后的并發癥護理，具體護理體會如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

59例患者行髂內動脈栓塞手術，其中男57例，女2例，年齡最小53歲，最大88歲，平均年齡70.52歲，住院天數3～36天，平均住院天數15.07天。其中36例患者進行右髂內動脈栓塞手術治療，16例患者進行左髂內動脈栓塞手術治療，7例患者進行雙髂內動脈栓塞手術治療。其中5例出現術后大便形狀改變（腹脹、便秘及腹瀉），3例（雙髂）出現術后（右側）臀部肌肉疼痛。本組出院3個月隨訪發現有1例男性患者發生陰莖勃起時間短、不能完成性生活，行陰莖夜間勃起功能檢測及多普勒超聲檢查提示，陰莖供血不足，考慮血管性勃起功能障礙，予口服德納2片，3次/d，服藥2個月后癥狀消失。

1.2 治療方法

36例患者進行右髂內動脈栓塞手術治療，16例患者進行左髂內動脈栓塞手術治療，7例患者進行雙髂內動脈栓塞手術治療。術后進行調脂（立普妥）、控壓、抗血小板（拜阿司匹林、波立維）、抗感染、擴血管（保達新、前列地爾、德納、凱那、培達）等用藥治療。

1.3 療效判斷標準

CT復查提示支架在位，髂內動脈封堵完全，未見異常。術后并發癥針對性護理后，大小便逐漸恢復正常，腹脹及臀部肌肉疼痛癥狀消失，癥狀改善后出院。

2.術后并發癥護理

2.1 臀部皮膚缺血性改變的護理

髂內動脈的壁支主要有臀上動脈和臀下動脈等，確保臀部和股后上部的血液循環[3]，當術中封閉一側或雙側髂內動脈時，可導致臀部皮膚肌肉缺血壞死、坐骨神經損害等[4]。年輕人易動，于是對臀肌跛行癥狀感受較明顯。老年人活動少，察覺臀肌跛行也較少。左心室功能減退者臀肌跛行發生率是正常者的4.5倍。顯而易見，因心臟射血減少后，如果同側髂內動脈栓塞，盆腔獲得的血液更少，更易出現缺血癥狀。本組術后患者均使用braden壓力性損傷評分量表進行風險評分，評估臀部皮膚的溫度、顏色和張力及完整性，7例封閉雙側髂內動脈患者每2h評估1次，52例封閉一側髂內動脈患者，每4h評估1次。每班重點交班皮膚缺血狀況，同時遵醫囑靜脈輸注前列地爾20μg/12h，擴張血管改善側支代償能力。封閉一側髂內動脈遠端術后可有55%的病例出現臀肌間歇性跛行，封閉一側髂內動脈近端約10%出現臀肌跛行表現，為行走一段距離后發生臀部肌肉酸痛的現象，休息后癥狀消失，行走后再次出現癥狀。術后第2天協助患者下床行走，評估行走后有無臀部肌肉酸痛現象，同時評估出現癥狀時行走的距離。本組出現臀肌間歇性跛行3例，應用擴血管抗凝治療，口服鹽酸沙格雷酯100mgqd，阿司匹林腸溶片100mgqd，低分子肝素0.4ml，皮下注射，1次/12h；靜脈輸注前列地爾注射液20μg，2次/d，以改善周圍血液循環。指導患者術后第2天開始進行臀部肌肉舒縮鍛煉。1例鍛煉后1周癥狀消失，另2例出院前癥狀消失。本組出院后繼續口服鹽酸沙格雷酯及阿司匹林腸溶片，分別在出院3、6、12個月隨訪，均無臀肌缺血情況發生。

2.2 缺血性腸炎的護理

髂內動脈的分支分為壁支和臟支兩部分，主要供應盆腔臟器的血液，直腸下動脈為臟支分支，主要供應直腸的血液[5]。本組59例患者均在術前每日評估排便情況，予口服乳果糖口服液1包Tid，保持大便通暢。術前排便均為1次/1d。術后第1天指導患者進食，評估大便的次數、形態、量和顏色，有無腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便、腹膜刺激征，觀察白細胞、血紅蛋白及體溫變化。本組3例患者出現術后大便形狀改變（腹脹、便秘及腹瀉），予口服鹽酸沙格雷酯100mgqd，阿司匹林腸溶片100mgqd，低分子肝素0.4ml，皮下注射，1次/12h；靜脈輸注前列地爾注射液20μg，2次/d，以改善周圍血液循環，排便后予3M液體敷料外噴肛周。1周后癥狀改善。

2.3 性功能障礙的護理

髂內動脈另一分支血管為陰部內動脈，髂內動脈封堵后患者生殖系統缺血癥狀也會在術后及出院出現，女性患者會出現陰道干澀，分泌物異常等，男性患者會出現血管性勃起功能障礙，影響患者的生活質量[6]。由于本組男性比例較大，且涉及私密部位，管床護士每日跟主任醫師一同查房，共同評估患者會陰部皮膚的溫度、顏色，以及有無充血、疼痛的情況。出院時要向患者交待可能發生的狀況并教會患者自我觀察，保護患者的隱私。出院后定時隨訪。本組出院3個月后，有1例男性患者發生陰莖勃起時間短、不能完成性生活，行陰莖夜間勃起功能檢測及多普勒超聲檢查提示，陰莖供血不足，考慮血管性勃起功能障礙，予口服德納2片，3次/d，服藥2個月后癥狀消失。

3.小結

通過對本組病例的護理分析，總結以下要點：術后定期復查血常規等指標，重點關注術后有無出現的缺血性腸炎、臀肌間歇性跛行、臀部皮膚缺血性改變及性功能障礙等。及時發現及時處理。