1例腹透置管術后并發腹透液滲漏的護理

沈潔琳

（上海市同濟醫院腎內科 上海 200065）

1.臨床資料

患者，女，75歲，因“腎小球過濾分期為終末期，清除體內代謝產物功能差”于3月1日收治入院。入院時患者血常規示：B81g/L，Hb75g/L，紅細胞2.61*1012/L，血小板229*109/L，紅細胞比容26%淋巴細胞百分數23.7%、中性粒細胞百分數63.8%、白細胞計數10.61*109/L.血生化：尿素26.79mmol/L，血肌酐1038umol/L，尿酸426umol/L，血清總蛋白58.8g/L，白蛋白31.3g/L，前白蛋白0.18g/L，伴低熱，消瘦，BMI：17.5，Padua評分：2分，SF-36量表評分：58分，營養NRS-2002評分：5分。初步診斷：慢性腎功能不全CKD5期。

既往病史：患者既往有高血壓、糖尿病病史。

住院期間予以手術切開法腹透置管，采用2%利多卡因局部浸潤麻醉。置管點選擇在距離恥骨聯合上緣8～10cm與腹壁正中線旁開2cm的交叉點，右側。術中利用無菌金屬導絲將腹膜透析導管導手術順利，腹透管置管于直腸膀胱窩處，術后置管處無滲血滲液[1]。一周后因患者病情危重，行緊急腹透，灌注半袋后發現外口處有少許滲液，顏色清，皮下有水腫，當時腹水生化顯示葡萄糖濃度為83.5mmol/L，患者無胸悶氣促表現，考慮為腹直肌后鞘滲漏，立即予以停止腹透治療，診斷為腹透置管處置入愈合不良。予外周靜脈臨時導管血透治療，腹透置管處規律換藥，同時予以營養支持，抗炎等對癥治療。由于患者對于血透不耐受及家屬強烈要求，于2月6日行腹膜透析治療時再次發現外口滲液，停止腹透治療，繼續血透治療。3月6日予以小劑量每次灌液1L的方式進行1周的IPD，患者置管處無滲血滲液，予以規律腹透治療。

2.護理

2.1 病情觀察

（1）監測患者的神志、生命體征、血氧飽和度、尿量、血透超濾量，全身水腫情況，生化指標同時觀察患者有無呼吸困難，有無發紺、大汗淋漓、胸悶、煩躁不安等心衰指征。

（2）患者有高血壓史，監測患者的意識、血壓、心率等，有無出現低血壓癥狀。

（3）觀察患者痰液的色、量、質、味以及痰液的實驗室檢查結果，并及時記錄。

2.2 預防感染，加強心理護理

（1）加強病房管理，做好消毒隔離措施，醫務人員進出消毒手。加強生活護理，注意個人衛生，保持口腔、肛周皮膚的清潔干燥。

（2）對患者及家屬進行心理指導，減少患者及家屬的應激、焦慮情緒。對于患者年齡較大、性格內向、病情較重、家庭情感交流與溝通障礙、家庭社會支持較少的家庭及時溝通了解其實際心理狀態并給予針對性的心理干預，如不了解病情者可講解疾病相關知識，過度擔心療效者可指導家屬積極配合患者治療、給予適當語言鼓勵，對醫護人員不信任者可列舉以往成功治療病例等，做好樹立戰勝疾病的信心。

2.3 透析護理

（1）做好患者血透置管處的護理，有無紅腫熱痛，肉芽組織，患者有無出現高熱等導管感染癥狀，定期更換敷料。

（2）每日觀察腹透置管處的滲漏情況，外口有無紅、腫，有無引流液流出，及時做好換藥工作。同時妥善固定腹透導管，避免因牽拉等造成的外口傷，以免影響管口的觀察。

（3）記錄患者的出入量，控制血糖，同時補充營養，加快傷口的愈合。

2.4 飲食營養管理

根據2017年衛計委的慢性腎臟病膳食指南，患者BMI17.5，體重偏低，體型消瘦，伴感染，長期臥床，極輕體力勞動予以該患者蛋白質1.2～1.3g/kg/d，根據患者的基本資料予以患者予以蛋白質1.2g/kg/d，其中50%～60%為優質蛋白，碳水化合物：55%～65%脂肪：25%～35%，患者現胃納差，無法按照計劃飲食進食，予以額外營養補劑補充，如乳清蛋白粉、開同等。時予以患者較具體的一個飲食指導。

2.5 出院隨訪

采取門診隨訪、電話隨訪、及家訪三種方式結合進行。患者出院后第1周及每月月底，責任護士均進行1次電話回訪，了解患者的病情變化、遵醫程度及家庭的配合情況主要詢問患者飲食情況、有無低鉀、高磷的體征表現，每月門診回訪，檢查生化指標，并針對患者的主觀敘述給予相應指導，囑咐患者謹記回院復查。每月1次集中授課，內容包括腹膜透析及其并發癥的常見癥狀等，并解答患者及家屬提出的問題。對于此特殊患者進行家庭訪視，減少相關并發癥的發生。

3.討論

腹膜透析液滲漏也是PD患者比較常見的非感染并發癥之一，其發生率為6%～25%[2]，根據發生部位不同，可分為管周滲漏及胸腹橫膈漏等，主要因操作者荷包縫合與導管固定不牢固導致。可因引流障礙、高度水腫、大量胸腔積液等導致腹膜透析暫停甚至退出，影響其技術生存率及患者生活質量。本中心調查顯示，滲漏的發生率為0.12%。國際指南指出，腹膜透析應在腹膜透析管置入術后2周開始[3]，陳香美院士在腹膜透析SOP中指出管周滲漏的預防建議手術后休息1～2周開始透析，如期間必須透析，應小劑量半臥位腹膜透析[4]。然而，最近臺灣學者的1項研究表明患者在PD導管置入術后14天內即開始腹膜透析并不增加其相關并發癥[5]。本中心患者開始透析時機較晚，往往存在明顯的尿毒癥癥狀，因此置管手術后須立即進行透析治療，可以采用小劑量的方式或APD機器。有文獻報道，老年人行PD管置入術后傷口需要更長時間愈合才能減少早期出口處透析液滲漏[6]。發生滲漏一般都可自行愈合，這位患者是1個半月才愈合，情況比較少見。如果還是滲漏的話醫生可考慮再評估后重新置管。