闌尾切除術后慢性腹痛的診治體會

楊程

（江蘇省宿遷市沭陽縣中心醫院普外科 江蘇 宿遷 223600）

闌尾切除術是基層醫院常見的外科手術，闌尾切除術后的慢性腹痛雖不常見，但診斷有時很困難。我們對我院于2011年01月—2018年06月收治的15例闌尾切除術后慢性腹痛患者的臨床資料進行回顧性分析，現總結報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組15例，男7例，女8例。年齡15～62歲，平均年齡31歲。單純性闌尾炎9例，急性化膿性闌尾炎2例，壞疽穿孔性闌尾炎伴局限性腹膜炎2例，闌尾周圍膿腫保守治療后手術的2例。開放手術13例，腹腔鏡闌尾切除2例。發病時間闌尾切除術后1個月至1年，病程3個月至兩年。

1.2 臨床表現

本組15例中腹痛發作時均無高熱、寒戰等全身癥狀。8例呈間歇性右下腹疼痛且反復發作，查體右下腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音無亢進或減弱，無氣過水音；3例呈陣發性臍周腹痛伴腹脹，查體疼痛時腸鳴音亢進伴氣過水音；4例呈間歇性右側腹痛伴間斷腹瀉、粘液血便、黑便等排便異常。

1.3 診斷

詳細追問病史，有5例存在前次手術前即有間斷性排便次數增多，2例偶有粘液血便。術后腹痛呈間歇性右下腹疼痛且反復發作，后經腸鏡檢查明確為回盲部腫瘤的3例、盲腸憩室炎的2例、克羅恩病的2例共7例；根據陣發性臍周腹痛伴腹脹病史，查體疼痛時伴腸鳴音亢進，結合X線立位片及腸鏡檢查明確為粘連性腸梗阻的3例；經手術探查明確診斷的共5例，其中闌尾殘株炎1例、線結排異反應1例、大網膜盆腔粘連1例、升結腸腸脂垂過長扭轉1例、Meckel憩室1例。

2.結果

本組15例中再次手術治療的共11例，包括大網膜盆腔粘連行粘連松解+大網膜部分切除術的1例，闌尾殘株炎行闌尾殘株切除的1例，絲線排異行排異線結清除的1例、回盲部腫瘤行根治性右半結腸切除術的1例，盲腸憩室炎3例，行回盲部切除術的2例，行盲腸憩室切除的1例，Meckel憩室行小腸部分切除的1例。升結腸腸脂垂過長扭轉行腸脂垂切除1例，粘連性腸梗阻行粘連松解術1例；均恢復良好出院。經非手術治療好轉出院的共4例，包括粘連性腸梗阻2例。克羅恩病2例轉消化內科治療痊愈出院，全組15例皆痊愈出院。

3.討論

闌尾炎是普外科常見的外科急腹癥之一，闌尾切除術也是基層醫院最常開展的普外科手術，闌尾切除術后的慢性腹痛患者再次就診時，常常會被簡單歸結為“腸粘連”予以對癥治療，致使部分患者反復承受慢性腹痛，延誤治療。通過對我院收治的15例闌尾切除術后慢性腹痛患者的臨床資料回顧性分析后我們體會到：導致闌尾切除術后慢性腹痛的病因各不相同，臨床表現也各有特點如盲腸憩室炎、Meckel憩室炎、闌尾殘株炎等回盲部炎性疾病多為右下腹局部疼痛，查體會有右下腹壓痛、局部肌緊張，血常規白細胞升高等類似急性闌尾炎的臨床表現，經抗感染治療可好轉、后又反復再發；粘連性腸梗阻、大網膜盆腔粘連由于粘連牽拉、索帶壓迫腸管多呈陣發性腹部絞痛，查體壓痛部位不固定、腸鳴音活躍、亢進伴氣過水音等表現；回盲部腫瘤、克羅恩病由于病變發生在腸粘膜除了陣發性腹部絞痛，病史中多會有腹瀉、粘液血便、黑便等排便異常[1]。

3.1 診斷

（1）詳細追問病史包括前次手術情況，結合現在的臨床表現選擇合適的輔助檢查。（2）輔助檢查：血常規+CRP有助于對盲腸憩室炎、Meckel憩室炎、闌尾殘株炎、克羅恩病等炎性疾病的鑒別；腸鏡檢查有助于確診回盲部腫瘤、盲腸憩室炎，克隆恩病所致的慢性腹痛，并可同時對有糞石的盲腸憩室炎行沖洗治療，本組15例中7例經腸鏡檢查明確有腸道疾病，建議對闌尾切除術后慢性腹痛常規行腸鏡檢查[2]。但急性炎癥期或有急性腸梗阻表現的需延期腸鏡檢查。B超檢查有助于鑒別婦科疾病、泌尿系結石等所致的慢性腹痛，及右下腹炎性包塊推薦常規檢查。X線腹部立位片提示的腹部腸管脹氣，氣液平面有助于粘連性腸梗阻、大網膜盆腔粘連的診斷；CT檢查，對闌尾切除術后反復發生的慢性右下腹痛患者行下腹部CT薄層掃描可有助于回盲部腫瘤、盲腸憩室炎，克隆恩病的鑒別。（3）診斷不明、反復發作的慢性腹痛，可考慮手術探查。根據前次手術情況，也可行腹腔鏡探查。本組15例中有5例經手術探查明確，其中3例行腹腔鏡探查。分別為闌尾殘株炎1例、線結排異1例、大網膜盆腔粘連1例、升結腸腸脂垂過長扭轉1例、Meckel憩室炎1例。

3.2 治療

當闌尾切除術后慢性腹痛的診斷明確時治療方案即不再困難。回盲部惡性腫瘤行根治右半結腸切除術，良性腫瘤可回盲部切除術；單發的回腸、盲腸憩室可行單純憩室切除術，若憩室炎較重或為多發憩室需行回盲部切除或回腸部分切除術；癥狀輕微的盲腸憩室炎也可行腸鏡憩室沖洗等保守治療，若反復發作再行手術治療[3]；克羅恩病可先行內科系統規范化治療，出現穿孔、不能控制的出血等情況時方需手術治療；術后短期內的粘連性腸梗阻、癥狀輕微的闌尾殘株炎均先保守治療。

3.3 預防

（1）闌尾切除手術時，術前詳細詢問病史，認真、細致查體，當術中探查情況與臨床表現不一致時應擴大探查范圍以免誤診[4]。（2）當術中闌尾炎癥粘連較重時，闌尾殘端的處理需更加細致，辨清解剖結構，采用可吸收線結扎殘端，以免發生闌尾殘株炎和線結排異。荷包縫合時避免荷包盲腔的形成或不作荷包縫合，以免形成荷包膿腫。（3）當術中闌尾炎癥較重大網膜包裹時，切除闌尾后將包裹闌尾的部分炎性網膜切除以防網膜過長形成盆腔粘連導致術后慢性腹痛。