50例重度燒傷患者循證護理效果觀察

李瑞華 文銀亭 朱芳 何佳艷

（南充市中心醫院<川北醫學院第二臨床醫院> 四川 南充 637000）

燒傷指由熱力、電流、化學物質、激光、放射線等所造成的組織的損傷[1]。成人燒傷面積Ⅱ度超過30%或者Ⅲ度燒傷面積超過10%，就屬于重度燒傷[2]。在重度燒傷患者的臨床救治中，護理顯得非常重要。有效的護理措施，可以促進創面的愈合，減輕患者的痛苦，從而提高患者的生活質量[3]。循證護理是以有價值的、可信的科學研究結果為依據，提出問題，尋找實證，并運用實證[4]對患者實施最佳護理的方法。我院燒傷科2015年1月至2017年12月對收治的50例重度燒傷患者采用循證護理干預的方式，取得了良好效果，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我科2015年1月—2017年12月收治的50例重度燒傷患者：男29例、女21例；年齡32～67歲；燒傷總面積31%～49% 34例，Ⅲ度燒傷10%～20% 16例；火焰燒傷37例（合并呼吸道燒傷19例），熱液燙傷13例（合并呼吸道燒傷1例）。經治療均達到臨床治愈水平。

1.2 方法

成立循證護理小組：由護士長、護理組長、主管護士各1名及輔助護士2～3名組成，學歷為大專或本科，有較強的溝通協調能力。每3～5天總結患者出現的或潛在的護理問題，把對影響患者健康的最緊急的護理問題作為首要研究題目，其余護理問題以優先次序排位給予解決。

2.護理問題P

通過查閱相關文獻及燒傷臨床護理實踐觀察，重度燒傷患者常見的護理問題有：P1有窒息的危險，P2體液不足，P3潛在感染、消化道出血，P4營養失衡，P5恐懼焦慮。

3.護理

3.1 入院急救護理

（1）立即安置患者于搶救室，祛除衣物、剃去頭發。（2）給予氧氣吸入、心電監護指脈氧監測、留置針建立靜脈雙通道或協助醫生行深靜脈穿刺置管補液、保留導尿記每小時尿量、抽血合血送檢血標本。（3）GSX高頻輻射燒傷治療機治療創面并保暖、做好護理記錄等。

3.2 呼吸道護理

重度燒傷患者大多伴有不同程度吸入性損傷，可能因喉頭腫脹導致氣道梗阻[5]。（1）患者平臥，肩下墊枕，頸部過伸位保持氣道通暢，持續氧氣吸入，3～5L/分。（2）密切觀察患者呼吸情況，查看患者有無呼吸困難、喉頭水腫、聲音嘶啞等，及時根據血氣分析結果監測呼吸情況。（3）床旁備氣管切開包，如果患者出現呼吸道梗阻立即配合醫生行氣管切開術；氣管切開術后做好氣管切開常規護理及氣道管理。

3.3 維持有效循環血量

燒傷后體液立即滲出，以傷后6～8h最快，嚴重燒傷后2～3h即可達到高峰，18～24小時逐漸減慢[6]，使機體出現大量血漿樣液體的急劇丟失，導致血容量銳減，發生低血容量性休克。復蘇補液是預防和治療休克的主要措施[7]。（1）制定正確的補液計劃：燒傷后第一個24h每1%燒傷面積（Ⅱ度、Ⅲ度）每公斤體重補晶體、膠體共1.5ml（晶體：膠體為1∶0.5），水分（5%GS）2000ml；第二個24h晶體、膠體減半，水分不變。（2）先晶體后膠體再水分交替輸入，嚴禁在短時間內大量輸入同一種液體。第一個8小時輸入第一個24小時總量的一半，另一半在后16小時內勻速輸入。延遲入院的患者，可在1～3小時內快速將傷后以來計算出的輸液量輸入[8]。（3）輸液過程中嚴密監測患者意識、呼吸、血壓、口渴癥狀和尿量，根據尿量調整輸液速度，保證患者尿量每小時50～80ml，不能低于30ml。低于30ml調快輸液速度，超過100ml者調慢輸液速度。

3.4 保護創面，防止感染

重度燒傷的創面處理貫徹燒傷治療的全過程[9]。在休克期，創面腫脹明顯，滲液多，散在水泡形成，腐皮脫落。正確處理創面能幫助患者順利度過休克期[5]。（1）創面用滅菌生理鹽水沖洗，清除表面沾附物及壞死組織，表面噴/涂抗菌藥物，保持創面清潔干燥。（2）剃除創面部位及附近的毛發，修剪指甲。（3）防止創面受壓，床上墊海綿墊，每2h更換體位1次，翻身時避免拖、拉、推。（4）GSX高頻輻射燒傷治療機持續治療創面。GSX高頻輻射燒傷治療機能加速血液循環、減少滲出、預防和控制感染，促進創面愈合[10]。（5）患者體溫升高，包扎創面疼痛加劇，持續性跳疼或煩躁不安者，及時打開檢查。（6）嚴密觀察創面，及時記錄創面的色澤、水腫情況、滲液多少、炎性侵潤等情況。（7）接觸患者前洗手，戴手套，嚴格無菌技術操作，防止交叉感染。

3.5 做好飲食營養護理，預防消化道出血

早期腸內營養在治療嚴重燒傷患者中的作用已被肯定和廣泛使用[11]。通過早期腸內營養，能降低腸粘膜高代謝反應，防止腸道細菌移位[12]。（1）根據解偉光提出的重度燒傷患者“零禁食”概念[13]，對本組5例患者燒傷4～6小時后開始少量多次進食淡鹽水、糖鹽水或米湯促進早期胃復蘇，24小時后進少量流質飲食，食物溫度為18～20℃。（2）疾病穩定期指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素等營養豐富的食物，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。（3）給患者制定飲食計劃，注意食物的色、香、味；進食前為患者營造一個良好的進食環境，避免情緒刺激。（4）遵醫囑使用預防消化道應激性潰瘍出血的藥物，如泮托拉唑等。（5）觀察患者大便顏色，如顏色呈紅色或黑色立即通知醫生并送檢。如有消化道應激性潰瘍出血者遵醫囑使用止血藥物。

3.6 心理護理

燒傷患者有恐懼、焦慮、自卑、自責等心理障礙。如果護士能積極的運用心理干預方法和個體心理治療方法來改變患者的認知，因人而異有針對性改進治療手段和進行健康教育能降低患者的抑郁、焦慮情緒，增強其信心[14]，能使患者積極配合治療與護理。 醫護人員不僅要重視對患者軀體疾病的治療，更應關注并及時疏導患者所出現的心理問題，最大限度恢復患者的身心健康[15-16]。（1）熱情接待患者及家屬，認真做好入院宣教，介紹主管醫生、責任護士及病區環境。（2）聯合主管醫生對患者及家屬講解疾病相關知識、治療效果及注意事項：如休克期大量有計劃補液目的及注意事項、記錄每小時尿量目的和方法、各種儀器管道作用并禁止抓扯、燒傷后飲食計劃、早期進行患肢功能鍛煉目的及用藥知識宣教等，消除患者焦慮恐懼心理，積極配合治療護理。（3）調動家屬、親戚等支持系統，給予關心、體貼和陪伴。（4）隨時給予心理疏導和階段性健康知識指導，滿足患者心理需要。（5）在做好治療護理的同時，加強與患者的溝通，主動與患者交流，做患者的傾訴對象，鼓勵其將心中壓抑、自責、恐懼釋放出來，使其心情愉快，促進機體早日康復。

4.結果

重度燒傷患者病情重，病情變化快，護士要密切觀察患者病情，積極做好急救準備和護理，發現患者異常情況及時通知、及時處理。經過我科醫護人員的精心治療和循證護理，50例重度燒傷患者平均住院35天，均未發生并發癥，創面達到臨床治愈水平出院。

5.討論

在重度燒傷患者的救治過程中，護理是非常重要的一部分。循證護理是臨床護理的基礎，通過循證，我們能為重度燒傷患者提供個性化護理服務，使患者存在的護理問題能及時得到解決。

循證護理模式促使護理人員不斷主動的去提出問題、發現問題、追尋原因、尋找例證、分析判斷、實踐應用、總結完善，護理人員的判斷力、觀察力、理解力、科研能力及工作技能得到提高，專業知識得到更新，對患者的治療起到十分重要的作用，可以在臨床中應用推廣[17-18]。

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