莫西沙星氯化鈉注射液致血小板減少1例

于妍婷 應茵

310012 杭州，浙江省立同德醫院藥學部

患者女，74歲。因“喘憋”于2017年1月15日入院。患者1周前受涼后出現咳嗽，伴喘憋，3d來咳嗽及喘憋明顯加重，伴發熱，最高體溫38℃，血常規示中性比及C反應蛋白升高，胸部X線檢查示“雙肺間質性病變，右上肺陳舊性病變，心影增大”，予莫西沙星0.4g靜脈滴注1次/d、氨溴索30mg靜脈滴注2次/d、多索茶堿0.2g靜脈滴注2次/d，癥狀未好轉，為進一步診治收入院。既往史：高血壓10年，口服替米沙坦，自訴血壓控制可，近半年停用；糖尿病2年，口服格列喹酮；腦梗死1年余；高脂血癥1年；冠心病1年，半年前行經皮冠狀動脈介入治療（P CI）術；吸煙50年，7支/d，已戒煙1年。入院診斷：喘憋原因待查，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[陳舊性心肌梗死，心界左大，竇性心律，頻發性室性期前收縮，心功能Ⅲ級（N Y H A分級），P CI術后]。

入院后檢查結果示：W BC 2.89×109/L，淋巴細胞百分比17.9%，單核細胞百分比13.6%，淋巴細胞絕對值0.56×109/L，H b 102g/L，P L T 112×109/L；B 型鈉尿肽1 065.8p g/m l。予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（拜耳先靈醫藥保健股份有限公司，規格 250m l：0.4g，批號 B X H C T X3）0.4g 靜脈滴注1次/d抗感染治療、氨溴索30mg靜脈滴注2次/d、注射用多索茶堿0.2g靜脈滴注2次/d平喘、硝酸異山梨酯注射液30mg靜脈滴注1次/d，呋塞米40mg口服1次/d、螺內酯20mg口服1次/d治療。同時予格列喹酮片、阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀等口服治療。經抗感染、擴冠、利尿治療后喘憋好轉，啰音減少，首先考慮左心衰竭。但患者雙肺可聞及干鳴音及哮鳴音，需警惕哮喘、慢性阻塞性肺疾病（C O P D）及感染因素存在。莫西沙星應用第13天，血常規示：W BC 4.00×109/L，淋巴細胞百分比23.9%，中性細胞百分比 60.9%，RBC 4.16×1012/L，H b 115g/L，P L T 38×109/L。第14天血常規示：W BC 6.10×109/L，單核細胞百分比15.5%，中性細胞百分比 61.9%，RBC 4.31×1012/L，H b 120g/L，P L T 8×109/L。查體雙下肢出現瘀斑，直徑約2c m，無鼻出血、嘔血及血便。考慮藥物引起的血小板減少，停用莫西沙星。由于患者血小板嚴重減低，出血風險極大，同時停用雙聯抗血小板藥物，給予輸注血小板1U補充血小板治療。停藥2d后 P L T計數 24×109/L，3d后 P L T計數56×109/L，6d后 P L T 105×109/L，基本恢復正常，其他檢查指標未見明顯變化，患者病情平穩，準予出院。

討論 莫西沙星為第4代氟喹諾酮類抗菌藥，常見不良反應包括惡心、嘔吐、胃腸和腹部疼痛、腹瀉、轉氨酶升高、肌肉關節疼痛、皮疹等[1]。國內莫西沙星相關血液系統不良反應報道較少，尤其關于莫西沙星致血小板減少的報道更為罕見。莫西沙星致血小板減少的機制尚不明確，可能是由免疫介導的免疫性血小板減少[2]。

藥源性血小板減少是藥物所致的周圍血液中P L T減少（低于正常值）：P L T＜100×109/L時可診斷為血小板減少癥，P L T＜5.0×109/L可診斷為嚴重血小板減少癥[3]。G e o r g e[4]報道多數血小板減少癥發生在藥物使用后的1～2周，但如果過去間斷使用過該藥，單次劑量也會發生。由于抗體結合的可逆性，血小板恢復一般于停藥后1～2d內開始，通常在1周內回復正常。該患者既往無血小板減少相關病史，無應用莫西沙星史。患者出現血小板減少前連續靜脈注莫西沙星13d，停用該藥并給予血小板懸液輸注，2d后血小板開始回升，6d基本恢復正常。不良反應的發生時間、恢復時間都與文獻中報道基本一致。

該患者同時還應用了阿司匹林和氯吡格雷聯合抗血小板，停用上述3種藥物后P L T逐漸回升。上述3種藥物都有可能引起P L T下降的不良反應，但從時間相關性上來講，患者入院前已應用雙聯抗血小板藥物達1年之久，期間未出現過P L T下降的臨床表現，而出院后患者仍繼續應用阿司匹林+波立維，隨訪P L T也基本正常。因此臨床藥師認為，患者此次住院期間發生的血小板減少的不良反應，與莫西沙星的不良反應關系較大，相關性評價為“很可能”。另外患者同時出現了雙下肢出現瘀斑，直徑約2c m，具備輸血指征，醫囑給予血小板懸液1U治療是必要的。

文獻報道了其他氟喹諾酮類藥物也可引起血小板減少，如環丙沙星、左氧氟沙星[5]。莫西沙星在臨床上應用廣泛，不良反應發生日益增多，反應類型復雜多樣，致血小板減少的案例鮮有報道，但仍需引起臨床足夠的重視，臨床醫生和藥師應掌握好藥物的適應證，做好用藥教育，幫助患者及時發現可能的不良反應并給予及時治療。