5例疑難疾病編碼分析

萬安珍

（深圳平樂骨傷科醫院病案室 廣東 深圳 518000）

ICD-10是一類專業性強、技術型高、科學性強的疾病分類方法，是世界衛生組織中將疾病名稱轉化為數字和字母形式的代碼，針對在編碼工作中常遇到的一些疑難疾病進行編碼，從而實現醫學檢索功能。現將在編碼工作中會遇到的幾例疑難疾病的編碼進行分析，報告如下。

1.案例分析

1.1 腰椎滑脫

在尋找腰椎滑脫疾病的編碼時，以“腰椎”以及”腰椎滑脫“為主導詞找不到腰椎滑脫疾病的編碼，醫學上的疾病主要以疾病的病因、臨床分型進行分類。經查找相關文獻后得知，此種疾病是指腰椎間骨性連接異常，導致了下位椎體與上位椎體全部發生滑脫，從而引起腰椎滑脫的臨床癥狀，腰椎滑脫疾病在損傷因素以及病因上主要分為以下幾種類型：Ⅰ型先天性腰椎滑脫，此種類型主要是由于椎弓及骶骨上部先天性發育不良而導致的先天性脊髓缺失，在了解了此種類型病癥的病因以及病理改變后，以“先天性，脊髓缺失”為主導詞，可查詢到此種類型病癥的編碼Q76.411；Ⅱ型峽部性腰椎滑脫，此種類型病變在關節突間椎弓峽部，了解病理后，以“峽部，腰椎滑脫”為主導詞，查詢到創傷性腰椎峽部裂編碼Q76.410，應力性骨折編碼M84.383；Ⅲ型退變性腰椎滑脫，此種類型在臨床上最為常見，主要是由于關節突關節磨損以及慢性椎間盤功能發生退變，導致脊髓生長不穩定，從而向前滑脫，隨后以“退變，腰椎滑脫”為主導詞，可查到腰椎椎管狹窄編碼M48.061，腰椎間盤退變編碼M51.301，腰椎退行性關節編碼M47.992；Ⅳ型創傷性腰椎滑脫，主要是由于急性重大性創傷導致的椎弓骨折，以“創傷，腰椎滑脫”為主導詞，可查詢到編碼S32.001；V型病理性腰椎滑脫，主要是由于骨不全等骨代謝異常導致，以“病理，腰椎滑脫”為主導詞，查找到成骨不全編碼Q78.001，病理性骨折編碼M84.491，骨質疏松編碼M81.883[1]。

1.2 盆腔淤血綜合征

在找尋此種疾病的編碼時，以“淤血”、“綜合征”等為主導詞均查找不到疾病的相應編碼，查找文獻后了解到，此種疾病是由于盆腔中的靜脈淤血造成的性交疼痛、下腹墜痛、月經紊亂、尿頻以及白帶過多等癥狀為主的一類綜合征，是由于盆腔靜脈淤血缺氧后導致發生了纖維化病理組織增生。了解了此種疾病的病理改變后，以“女性，盆腔充血纖維病變”為主導語，可查詢到此種疾病的編碼N94.8[2]。

1.3 淋巴囊腫

以“淋巴囊腫”和“囊腫”為主導詞均查詢不到與此種疾病相應的編碼，查找文獻后得知，淋巴囊腫在臨床上也被稱之為淋巴管囊腫，是手術清掃淋巴結后或是靜脈系統未與先天性淋巴囊結合而導致淋巴管閉塞，從而引起的淋巴腫大類的疾病。根據淋巴囊腫形成的原因，在掌握疾病知識基礎上，詳細翻閱病例后，了解到患者是由于盆腔淋巴結清掃術之后導致淋巴管阻塞引起的淋巴囊腫，了解后，以“閉塞-淋巴管”為主導詞進行查找，可找到編碼189.0，核對后正確。

1.4 空泡蝶鞍綜合征

以“蝶鞍”和“綜合征”為主導詞進行查找，卻查詢不到疾病的相應編碼，經過詳細的查找醫學資料，翻閱病例后，空泡蝶鞍綜合征是因垂體萎縮，導致蛛網膜下腔突入鞍內，致使蝶鞍增大，垂體因而受到壓迫后產生了高血壓、內分泌紊亂、頭痛等癥狀。此種疾病病因明確，但是在臨床上表現較為廣泛，缺少特異性。針對此種少見疾病的編碼，在ICD-10中不能直接查找到其編碼，在充分的分析該疾病的病因后，編碼人員將此種疾病歸類為是垂體受到壓迫后引起的病癥，因此將其歸類到其它垂體疾病E23.6，便于日后探討。

1.5 心肌橋

在查找此種疾病的編碼時，以“心肌橋”和“肌橋”作為主導詞查詢不到有效的編碼，在查閱相關的醫學資料后得出，心肌橋在臨床上也被稱之為冠狀動脈心肌橋，主要是冠狀動脈在行走心肌纖維間時，被心肌纖維所覆蓋，在動脈收縮期出現了短暫的閉塞，因此這段心肌纖維被統稱為心肌橋，此種疾病屬于一種先天性的冠狀動脈解剖異常。在了解了此種疾病后，以“異常”和“畸形”等作為主導詞，可查詢到心肌橋的編碼Q24.5。

2.疑難疾病編碼的解決方法

編碼人員在查找疑難疾病編碼時，應該根據疾病類型的大致分類編碼，確定搜索的主導詞，在引擎中查到編碼，隨后在編碼類目表中確定以及核對編碼。對于綜合征類型疾病的編碼，首先需要以“綜合征”為主導詞，針對難以確定主導詞的疾病，編碼員需要找到疾病的病因、臨床癥狀以及臨床發病部位特征確定主導詞，并且來回變動主導詞查找疾病的編碼。對于一類不能夠根據主導詞而查詢的編碼，編碼人員需要熟練的掌握編碼原則，可根據疾病的病因將其歸類為某一類疾病，從而確定其編碼[3]。

疑難疾病大多數較為罕見，編碼人員在查找編碼之前，需要加強對此種疾病的了解，同時詳細閱讀病例，掌握疾病的病因，確定查找的大致方向。編碼人員還可以利用互聯網查找疾病的文獻資料，充分了解、認識疾病，同時充分掌握疾病的形態學知識后，尋找編碼也變得較為容易[4]。

編碼人員還需要與臨床醫師進行團隊合作和良好的溝通，因為臨床醫師對一些疑難疾病的病因、治療、預后和臨床表現比較熟悉，編碼人員在遇到疑難疾病的編碼時，應該及時與醫師進行交流，充分溝通后，一些問題能夠得到解決。

[1]鄒孟群.腰椎滑脫ICD-10疑難編碼的研究[J].現代醫院，2010，(2):141-142.

[2]趙二江，程欣宇，唐現策，等.5例疑難疾病編碼案例分析[J].中國病案，2016，(4):29-30.

[3]熊羆.肝膽外科3例疑難疾病的編碼案例分析[J].中國病案，2016，(5):27-29.

[4]陸雙華，吳良明.妊娠期高血壓疾病的ICD-10編碼案例分析[J].中國病案，2017，(8):33-36.