改進(jìn)型探針在淚小管斷裂吻合術(shù)中的臨床應(yīng)用

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院眼科 四川 瀘州 646000）

王光進(jìn) 馮小梅(通訊作者)

淚小管斷裂是常見(jiàn)的眼外傷疾病，常見(jiàn)原因包括交通事故、銳器切割、鈍器撞擊等。淚小管斷裂手術(shù)治療的目的是重新建立淚道系統(tǒng)，恢復(fù)患者淚道引流的功能，最終達(dá)到治療效果。我院于2013年1月—2017年3月共收治淚小管斷裂患者33例，采用改進(jìn)型探針行淚小管斷裂吻合術(shù)，取得了滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組共33例（33眼），其中男25例，女8例，年齡29～61歲，平均年齡46歲，受傷原因包括車禍傷、摔傷、拳擊傷、銳器切割、鈍器擊傷等。均為受傷后24小時(shí)內(nèi)就診。部分患者合并有結(jié)膜、眼瞼等組織裂傷。本組病例均為下淚小管斷裂。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，術(shù)眼用鹽酸丙美卡因滴眼液行結(jié)膜表面麻醉，清潔創(chuàng)面，傷口充分止血，創(chuàng)面使用腎上腺素棉片壓迫，使2%利多卡因注射液行篩前神經(jīng)麻醉。制成手術(shù)顯微鏡直視下，擴(kuò)張器擴(kuò)張上淚小點(diǎn)，將裝有硬膜外導(dǎo)管的改進(jìn)型探針（制作方法：將9號(hào)空心探針尖端剪斷、磨平，制成半月型，截取一段硬膜外麻醉導(dǎo)管，拉細(xì)，放入空心探針內(nèi)，導(dǎo)管前端剛達(dá)探針前端即可，勿伸出探針外）從上淚小點(diǎn)進(jìn)入，經(jīng)淚小管達(dá)淚囊，并從下淚小管鼻側(cè)斷端穿出，此時(shí)保留探針位置，將硬膜外導(dǎo)管從空心探針前端送出并夾住導(dǎo)管，退出空心探針，導(dǎo)管從下淚小管顳側(cè)斷端進(jìn)入，從下淚小點(diǎn)穿出。用8-0可吸收縫線于淚小管管壁外間斷縫合3針，使兩端對(duì)位良好，逐層縫合皮下組織及皮膚。將上下淚小點(diǎn)外導(dǎo)管打結(jié)，并縫合固定于鼻根部。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后術(shù)眼加壓包扎24h，眼部使用典必殊滴眼液qid，典必殊眼膏qn，常規(guī)使用止血藥、抗生素及地塞米松5～7d。2個(gè)月后拔管，并用慶大霉素8萬(wàn)U及地塞米松5mg沖洗淚道，連用3天，此后改為每周沖洗1次，連續(xù)4周；每月1次，連續(xù)12月。記錄每次淚道沖洗通暢情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）治愈：淚道沖洗通暢，不溢淚；（2）好轉(zhuǎn)∶淚道沖洗通而不暢，或通但有溢淚；（3）無(wú)效：溢淚，淚道沖洗不通。

2.結(jié)果

隨訪12月，23例治愈（占69.69%），淚道沖洗通暢，無(wú)溢淚；6例好轉(zhuǎn)（占18.18%），淚道沖洗通而不暢，偶有溢淚；4例無(wú)效（占12.12%），淚道沖洗不通暢，有溢淚。

3.討論

3.1 淚小管斷端的尋找

因外傷的原因不同，嚴(yán)重程度也不同，因此沒(méi)有固定的手術(shù)方式，但找到斷端是進(jìn)行外傷性淚小管斷裂吻合術(shù)成功的關(guān)鍵，也是手術(shù)的難點(diǎn)。目前臨床上常使用直接尋找法、注粘彈劑或染色劑、捏鼻憋氣法、豬尾巴探針?lè)āI囊切開(kāi)法等來(lái)查找淚小管斷端[1-2]。豬尾巴探針?lè)ㄒ虿灰撞僮鳎仪岸溯^細(xì)，很容易形成假道而較少采用；有學(xué)者認(rèn)為，注入生理鹽水會(huì)在鼻側(cè)斷端處形成“涌泉”現(xiàn)象[3]，但因組織水腫，注入點(diǎn)返流很多，故觀察泉涌現(xiàn)象較困難。淚囊切開(kāi)法會(huì)形成二次損傷，術(shù)后瘢痕形成，可能影響淚道引流，且操作時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)避免應(yīng)用[4]。本組病例中，均采用自制空心探針，優(yōu)點(diǎn)在于探針為半月形，模擬上下淚小管的走形，探針材質(zhì)粗細(xì)均勻一致，前端無(wú)尖銳，對(duì)淚道粘膜創(chuàng)傷較小，不易形成假道，且探針為空心，導(dǎo)管和探針可以同步植入，拉細(xì)的硬膜外導(dǎo)管容易經(jīng)探針從淚小管鼻側(cè)斷端穿出，因此置管容易，巧妙的避開(kāi)了手術(shù)難點(diǎn)，提高了手術(shù)效率。

3.2 淚小管內(nèi)支撐物的應(yīng)用

由于淚小管管道細(xì)，管壁薄，單純對(duì)位吻合后管壁塌陷容易粘連阻塞，故必須在淚小管內(nèi)插入支撐物，防止管壁塌陷粘連，有助于斷端的吻合及促進(jìn)其正確愈合均有作用。目前臨床應(yīng)用的支撐物種類較多，如細(xì)硅膠管，硬膜外麻醉導(dǎo)管[5-6]，尼龍線等。硅膠管曾被認(rèn)為是最好的管內(nèi)支撐物，但硅膠管較柔軟，頭部無(wú)圓形盲端，不易直接進(jìn)入淚道。尼龍線較軟，不易植入，且植入后不易起支撐定型作用。硬麻外導(dǎo)管用聚乙烯小管制成，無(wú)毒、刺激性小，成本低，管徑大小適中，表面光滑，輕度的擴(kuò)張，可防止管腔瘢痕收縮，起到支撐作用，防止管壁粘連，材質(zhì)軟硬適中，操作方便。因此硬麻外導(dǎo)管是理想的淚小管內(nèi)支撐物。

3.3 拔管時(shí)間的選擇

拔管時(shí)間為術(shù)后2～3月，過(guò)早拔管會(huì)影響預(yù)后，但一般不應(yīng)少于2個(gè)月。如創(chuàng)面損失嚴(yán)重，組織結(jié)構(gòu)紊亂，術(shù)后不能定期沖洗，更容易導(dǎo)致淚小管狹窄或者阻塞，對(duì)這類病例，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)置管時(shí)間。

急診一期行淚小管斷裂吻合術(shù)是治療淚小管斷裂的有效方法，本組所有病例中，使用改進(jìn)型探針，均順利進(jìn)行了淚小管斷裂吻合手術(shù)，避開(kāi)了手術(shù)難點(diǎn)，提高了手術(shù)效率，是一種可行性的使用方法。

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[6]朱蓉崢.淚小管斷裂置入硬麻外導(dǎo)管和硅膠管的比較[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2005,27（3）：196.