1例腦梗死患者服用氟伐他汀致肌酸激酶異常升高的藥物分析

陳蓓蕾 倪曉

（1上海同濟大學附屬同濟醫院藥劑科 上海 200333）

（2上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院藥劑科 上海 200127）

他汀類藥物具有抗炎、抗栓及血管活性作用，可增加腦血流再灌注，減少自由基，促進新生血管及神經細胞的再生，減小梗死體積，改善卒中預后。而其常見的不良反應與用藥劑量密切相關，以肌病和肝臟不良反應為主。有報道指出，在所有服用他汀類藥物的患者中，肌病的發生率為0.1%～0.2%，橫紋肌溶解癥發生率為1/100萬處方[1]。雖然該藥的此種不良反應少見，但卻直接影響患者生活質量及預后，且可影響患者是否能長期堅持服用他汀。本文就一例腦梗死患者服用氟伐他汀致肌酸激酶（CK）異常升高進行分析，以期為臨床合理個體化給藥提供參考，減少不良反應的發生風險。

1.病史摘要

患者，女，71歲，體形瘦小，偶爾飲少量飲酒。既往有高血壓病史13年，最高達到145/90mmHg，服用氯沙坦鉀控制尚可，2004年確診腔梗后規律服用阿司匹林。2017-12-1患者在勞累后無明顯誘因下出現言語含糊、思維混亂、情緒高漲、重復言語，以腦梗收入院。 由該患者入院前2017-12-02測得CK 639U/L偏高，LDL 2.33mmol/L，肝功能正常，追問病史，發現該患者既往有高血脂，門診隨訪開具氟伐他汀膠囊40mg qnpo，自訴有隨訪驗血無異常。故入院后予以停用氟伐他汀，觀察該患者有否肌病臨床表現，同時繼續監測其血清學相關指標。患者在院期間雖CK異常偏高，但并無任何肌病相關的臨床表現，2017-12-08復查CK 104U/L，恢復至正常值范圍內。直至出院未再使用他汀類藥物。

2.分析與討論

他汀類藥物主要有阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等，一般耐受性很好，并呈現出良好的安全性，但在某些患者中可能發生不良反應如肌肉毒性和對肝酶的影響。在隨機對照試驗中標準劑量他汀類藥物治療（即阿托伐他汀10～20mg，氟伐他汀40～80mg，洛伐他汀20～40mg，普伐他汀40mg，瑞舒伐他汀10mg和辛伐他汀20～40mg），發生肌病的風險非常低（＜0.01%），肌病的發生率與安慰劑相似[2]。

肌酸激酶是他汀類藥物可能會引起升高導致橫紋肌溶解的重要指標，根據《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》[3]建議，他汀類藥物治療期間，如果監測指標持續異常并排除其他影響因素，或出現指標異常相應的臨床表現，應及時減量或停藥觀察，即肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應停藥觀察。即使部分患者服藥后發生肌酶升高，雖無肌肉癥狀，也不能排除他汀類藥物的不良反應。因此，當發現該患者CK 639U/L異常升高時，立即予以停藥觀察，合理。

《2014他汀類藥物安全性評價專家共識》[4]提及他汀肌毒性的可能機制包括：①引起肌細胞線粒體內的輔酶Q10缺乏，細胞代謝紊亂；②一直甲烴戊酸通路的中間產物異戊烯類的生物合成，影響細胞內信號傳導通路中多種蛋白轉錄后修飾或激活；③抑制異戊烯焦磷酸合成，影響硒代半胱氨酸-tRNA的異戊烯化，使硒蛋白合成減少。他汀相關肌病的易患因素有：（1）高齡（尤其大于80歲）患者，女性多見；（2）體型瘦小、虛弱者；（3）多系統疾病（如慢性腎功能不全，尤以糖尿病性腎功能不全多見）；（4）多種藥物合用；（5）特殊狀態如感染、創傷、圍手術期、強體力勞動；（6）合用特殊藥物或飲食如酗酒；（7）他汀用量；（8）特殊人群：甲狀腺功能減退者、曾有CK升高史、既往服用降脂藥物有肌痛史或肌肉癥狀家族史以及治療過程中出現無法解釋的肌肉痙攣等；（9）遺傳因素。該患者為71歲老年女性，體形瘦小，偶爾飲少量飲酒，有高血壓病史13年，服用氯沙坦鉀控制尚可，于2004年確診腔梗后規律服用阿司匹林，具有上述他汀相關肌病的易患因素。該患者雖屬無癥狀性CK異常升高，但老年、瘦弱、患多種疾病也是發生橫紋肌損害的患者特征。

該患者口服氟伐他汀40mg為標準劑量，雖然，氟伐他汀對CK影響最小，但引起CK升高致肌病是他汀類藥物的共性，用藥期間仍需警惕對其監測。

3.總結與建議

本例為腦梗死患者服用氟伐他汀致肌酸激酶異常升高的藥物相關的不良反應分析。通過對他汀類藥物的流行病學、發生肌病的概率的分析與比較，結合該患者老年、瘦弱伴有高血壓病史13年等危險因素，得出氟伐他汀肌病相關的不良反應的發生概率較小，但仍需警惕肌酶和肝酶指標是否異常。

針對腦梗患者使用他汀類藥物預防血栓，需密切關注患者的癥狀，同時定期監測肌酶和肝功能等實驗室指標，及時發現異常，減少嚴重不良反應的發生，以確保患者用藥的安全性。

[1]杜瑞雪.老年血脂異常患者如何規范應用他汀類藥物[J].中華老年心腦血管病雜志，2014,16（4）：447-448.

[2] Gillett RC Jr,Norrell A.Considerations for safe use of statins:live enzyme abnormalities and muscle toxicity[J].Am Fam Physician,2011,83（6）：711-716.

[3]中華醫學會神經病學分會.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48:258-273.

[4]他汀類藥物安全性評價專家共識[J].中華心血管病雜志，2014，42（11）：890-894.