宮腔鏡直視下取雙子宮畸形患者嵌頓節(jié)育環(huán)1例

李梅 蘇曉麗

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230022）

由于目前診斷方法的不確定性和既往系統(tǒng)分類方法的缺乏，子宮畸形在人群中的確切發(fā)病率并不明確，大約為1%～10%[1]，宮畸形包括中隔子宮、雙角子宮、雙子宮、單角子宮等多種類型，其中中隔子宮發(fā)生率最高，而雙子宮較為罕見，其在子宮畸形中的發(fā)生率不超過8.4%[2]；有調(diào)查顯示宮內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓發(fā)生率約為5.38%[3]。可見雙子宮畸形伴節(jié)育環(huán)嵌頓的病例少之又少。2016年9月我科接診一位雙子宮畸形伴節(jié)育環(huán)嵌頓的患者，整個取環(huán)過程與醫(yī)生默契配合，患者節(jié)育環(huán)順利取出，現(xiàn)報道如下。

1.臨床資料

患者女，48歲，圍絕經(jīng)期，末次月經(jīng)2016年5月11日，臨床診斷雙子宮雙宮頸單陰道畸形。以往月經(jīng)規(guī)律，周期為7/30天，量中等，自然流產(chǎn)7個，順產(chǎn)足月兒一個，20年前予雙子宮分別放置圓形金屬節(jié)育環(huán)各一枚，3個月前在外院盲取節(jié)育環(huán)，左側(cè)子宮節(jié)育環(huán)順利取出，右側(cè)節(jié)育環(huán)發(fā)生嵌頓無法取出。B超示：右子宮前位，3.7cm×3.5cm×3.2m，宮內(nèi)見節(jié)育環(huán)回聲；左子宮前位，3.8cm×3.8cm×3.0cm，肌層掃及偏低回聲2.1cm×2.0cm，內(nèi)膜厚約0.4cm，B超結(jié)果：1.雙子宮2.右子宮IUD 3.左子宮肌瘤。

2.難點(diǎn)分析

2.1 宮腔鏡進(jìn)入困難

2.1.1 圍絕經(jīng)期婦女宮頸萎縮 宮頸口縮小，且患者患雙子宮畸形，故擴(kuò)張宮頸至宮腔鏡外徑6mm難度較正常育齡期女性大。

2.1.2 雙子宮畸形 宮頸位置有異于正常，更增加了宮腔鏡進(jìn)入的難度。

2.2 節(jié)育環(huán)查找困難

雙子宮畸形患者子宮正常位置發(fā)生變化，加之患者另一宮腔患者子宮肌瘤。

2.3 節(jié)育環(huán)取出困難

2.3.1 節(jié)育環(huán)嵌頓患者取環(huán)過程中容易導(dǎo)致子宮穿孔，取環(huán)失敗等并發(fā)癥。

2.3.2 患者另一側(cè)子宮患有2.1×2.0cm子宮肌瘤，節(jié)育環(huán)很有可能因另一子宮子宮肌瘤壓迫而嵌頓。

2.3.3 患者宮頸口較小。

2.4 雙子宮患者宮腔肌纖維量較正常宮腔少，易出血。

2.5 操作時間長，容易引發(fā)心腦綜合癥等并發(fā)癥。

3.護(hù)理對策

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 物品準(zhǔn)備 除準(zhǔn)備常規(guī)宮腔鏡檢查用物外還應(yīng)準(zhǔn)備一次性宮頸擴(kuò)張棒兩個；宮腔鏡取環(huán)專用鱷口鉗一把，鱷口鉗前端有一對長的對齒，能牢固的夾緊節(jié)育器等宮腔異物；長血管鉗2把，剪刀一把。

3.1.2 患者準(zhǔn)備 完善心電圖、胸片、血常規(guī)、血壓等檢查，肌注硫酸阿托品0.5mg以預(yù)防心腦綜合癥。給予患者心電監(jiān)護(hù)。

3.2 術(shù)中配合

除常規(guī)宮腔鏡下取環(huán)配合外還應(yīng)注意如下特殊配合：

3.2.1 膨?qū)m壓力的調(diào)節(jié) 由于患者子宮較正常子宮稍小，膨?qū)m壓力要適當(dāng)減小，筆者開始將膨壓力降至11kpa，后將膨?qū)m壓力升至12kpa視野清晰。

3.2.2 查找節(jié)育環(huán) 術(shù)者將宮腔鏡先進(jìn)入左側(cè)宮腔見左側(cè)宮腔規(guī)則，內(nèi)膜均勻，無異常發(fā)現(xiàn)，后進(jìn)入右側(cè)宮腔，見右側(cè)宮腔內(nèi)膜均勻，左側(cè)壁有一約2×2cm的突起，見一枚圓形金屬節(jié)育環(huán)嵌頓于此，結(jié)合超聲診斷此處應(yīng)為左側(cè)宮腔肌層肌瘤壓迫所致。

3.2.3 直視下取節(jié)育環(huán)的配合 術(shù)者將節(jié)育環(huán)定位準(zhǔn)確，筆者取專用鱷口鉗通過宮腔鏡活檢孔道進(jìn)入宮腔，在離節(jié)育環(huán)約0.5cm處打開鉗子，在宮頸內(nèi)口處節(jié)育環(huán)再次嵌頓無法取出，術(shù)者使用長血管鉗夾住節(jié)育環(huán)環(huán)形臂后撤出內(nèi)鏡及鱷口鉗，剪刀在兩血管鉗中間將節(jié)育環(huán)剪斷，撤掉一血管鉗將環(huán)形節(jié)育器直線拉出。再次進(jìn)入右側(cè)宮腔，發(fā)現(xiàn)無節(jié)育環(huán)殘留，宮腔宮頸有少量出血，其它無異常，操作順利完成。

3.3 術(shù)后觀察及健康教育

3.3.1 協(xié)助患者至觀察室休息，觀察患者出血量及腹痛情況。患者臥床半小時，查看無異常出血。患者在家屬陪同下離院。

3.3.2 術(shù)后一周電話回訪，患者無不良并發(fā)癥，患者對護(hù)理滿意度高。

4.討論

此例患者為雙子宮畸形患者，這類患者嵌頓環(huán)的取出難度更大，術(shù)前特殊物品準(zhǔn)備如一次性宮頸擴(kuò)張棒、取環(huán)專用鱷口鉗、長血管鉗、剪刀等，術(shù)后的病情觀察是保證該例患者宮腔鏡下取環(huán)手術(shù)成功的關(guān)鍵。

4.1 一次性宮頸擴(kuò)張棒的使用

但是宮腔鏡順利進(jìn)入宮腔是前提，筆者從事宮腔鏡工作7年余，觀察發(fā)現(xiàn)一次性宮頸擴(kuò)張棒不僅能有效擴(kuò)張宮頸還能起到麻醉作用，減少了擴(kuò)張宮頸帶來的痛苦，值得臨床推廣使用。

4.2 鱷口鉗的使用

鱷口鉗是一種能經(jīng)過宮腔鏡活檢 鉗道的用來取異物的特殊附件，由于其直徑小、鉗口小，使用時要有一定技巧，均應(yīng)合適恰當(dāng)。

4.3 變圓形節(jié)育環(huán)為線形節(jié)育環(huán)

針對嵌頓于子宮內(nèi)膜或肌層的圓形節(jié)育環(huán)取出時若強(qiáng)行取出會導(dǎo)致取環(huán)失敗、嚴(yán)重者會出現(xiàn)子宮穿等嚴(yán)重并發(fā)癥。但前提是必須能固定住節(jié)育環(huán)環(huán)形臂防止剪斷后節(jié)育環(huán)回縮進(jìn)入子宮無法取出，因此與術(shù)者密切配合十分重要。該患者節(jié)育環(huán)取至宮頸內(nèi)口處再次嵌頓，如不使用此方法很難將節(jié)育環(huán)取出。

[1] CHAN Y－y，Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies: a systematicreview[J].Ultrasound in Obstetrics＆Gynecology: the OfficialJournal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，2011，38(4).

[2]孫馥箐.雙子宮畸形伴雙側(cè)子宮腺肌病與左側(cè)子宮肌瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2016，8(4).

[3]湯凱萍.節(jié)育湯環(huán)嵌頓125例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14(16).