腰椎間盤突出

（廣西骨傷醫院 廣西 南寧 530000）

謝富榮 玉超杰（通訊作者）

腰椎間盤突出是脊柱多發疾病之一，通常是由于突出的椎間盤組織壓迫神經根或脊髓導致的。臨床表現主要是腰痛伴有下肢放射痛或皮膚感覺異常，體格檢查發現相應神經根節段支配肌肉的下降，嚴重則有與脊髓受壓相應的臨床表現。腰椎間盤突出好發人群為25～50歲青壯年，對人們的工作生活常常造成嚴重影響。目前就綜述腰椎間盤突出的發病機制、臨床表現、影像學檢查、分型方法進行綜述。

1.發病機制

常見引起椎間盤突出的原因有椎間盤退變、積累性損傷、妊娠、遺傳、發育異常等原因。這些原因可能引起椎間盤的變形，導致椎間盤突出。但椎間盤突出的發病機制還未能明確，目前主要的觀點有機械力學學說、基質金屬蛋白學說、免疫炎癥學說等。

1.1 機械力學學說是目前最為廣泛認可的原理。正常的椎間盤組織富有彈性，能緩沖脊柱各個方向運動產生的應力。其通常與周圍組織協同運動，共同維持脊柱的日常運動。長期彎腰等不良姿勢，可能會導致椎間盤受到的壓力不平衡，椎間組織損傷，纖維環破裂，髓核被擠出。Lotz JC等[1]指出椎間盤受到的壓力超出自身調節范圍，長期會加速椎間盤的退變和突出。

1.2 基質金屬蛋白酶（MMPs）是一類蛋白水解酶，其家族包括MMP-1、MMP-2等。通常以無活性酶原的形式存在于椎間盤組織中。MMPs上有金屬離子結合位點，結合后能發生一連串級聯放大效應，變成有活性的酶，促進細胞外基質的降解，這可能是影響細胞外基質的重要因素之一[2]。金屬蛋白酶組織抑制劑（tissue inhibitors of Metalloproteinase，TIMPs）是一類基質金屬蛋白酶抑制劑，受到細多種內因子的作用。TIMP可以調節MMPs在椎間盤組織中的含量，因此間接參加了椎間盤組織的退變、突出的過程。二者互相調節，共同導致椎間盤的退變[3]。

1.3 免疫炎癥學說Naylor等[4]在1975年提出椎間盤的退變、突出的椎間盤與免疫炎性反應有非常密切的關系。免疫炎癥反應包括免疫反應和炎癥反應，二者幾乎存在于人體各個細胞的代謝活動中。常見的有免疫細胞、抗體、炎性介質等，正常情況下都這些在人體細胞中保持動態平衡。一旦平衡被打破，可能會導致各種炎癥介質的增多，引起腰痛等各種疾病。Burke JG等[5]認為椎間盤突出、退變成為炎性病變的肉芽組織，組織中的炎癥反應又會導致椎間盤發生質的變化，出現炎癥介質介導的疼痛。

2.臨床表現及查體

腰椎間盤突出壓迫對應節段的神經根，通常會有腰及以下不同部位感覺異常，如疼腰痛、臀痛、骶尾痛、下肢痛或放射痛、足部痛等，還有固定區域皮膚感覺異常如麻木、感覺過敏、感覺減退，嚴重會導致相應神經所支配的肌肉的肌力下降等，查體可發現腰椎棘突獲或者棘突旁壓痛、叩擊痛、骶棘肌痙攣、直腿抬高試驗及加強試驗陽性等。嚴重的急性椎間盤突出可能壓迫脊髓，導致馬尾綜合征，鞍區感覺異常，大小便障礙、下肢不能活動等嚴重癥狀。

不同節段腰椎間盤突出，壓迫的神經根不一樣。L1/L2節段突出，主要壓迫L2神經根；L2/L3節段突出，主要壓迫L3神經根；L3/L4節段突出，主要壓迫L4神經根；L4/L5節段突出，主要壓迫L5神經根；L5/S1節段突出，主要壓迫骶1神經根。不排除某個節段突出的游離性髓核會上下移位于更遠的節段，壓迫遠節段的神經根。如L4/L5的椎間盤脫出，可游離壓迫L4神經根。

當腰椎間盤突出壓迫的神經根不一樣時，臨床表現會有差異。如，L2神經根受壓，L2神經根受壓，大腿前總部皮膚感覺異常，髂腰肌受累，屈髖關節無力；L3神經根受壓，股骨內髁皮膚感覺異常，股四頭肌受累，伸膝關節無力，膝放射減弱；L4神經根受壓，內踝皮膚感覺異常，脛前肌受累，足背伸無力；L5神經根受壓，第三跖趾關節背側皮膚感覺異常，足踇長伸肌受累，趾背伸無力；S1神經根受壓，足跟外側皮膚感覺異常，足跖屈肌受累，足跖屈無力，踝放射減弱。

3.分型

目前關于腰椎間盤突出的分型種類多樣。椎間盤突出的分型可根據不同的解剖、病理、治療方式、手術方式等分型。分型能讓我們更好地解患者腰椎間盤突出的異同，從而更好地選擇治療方式。第8版《外科學》根據突出程度及影像學特征、綜合治療分型為，膨出型、突出型、脫出型、游離型、Schmorl結節經骨突出型[6]。馬信龍[7]根據椎間盤突出的病理生理改變進行分型為，損傷疝出型，退變突出型，椎體后緣骨軟骨病伴椎間盤突出型，椎間盤囊腫型。王正清[8]根據椎間盤突出壓迫的組織類型的不同分型為，硬膜囊型，脊髓型，神經根型，混合型。何天成等[9]根據髓核突出在影像學水平面的位置，分型為中央型，旁中央型，極外側型。劉偉等[10]為了更好治療極外側型椎間盤突出，將其細化分為椎間盤內型、椎間孔內和椎間孔外型、椎間孔外型、同節段混合型、復雜型。楊林等[11]在椎間孔鏡下根據椎間盤突出與神經根的關系，將椎間盤突出分型為壓迫型、瘢痕型、鈣化型、側隱窩狹窄型。

4.常用影像學檢查

目前對于椎間盤突出的診治常用的影像學檢查有，腰椎正側位X線、腰椎CT、腰椎MRI、肌電圖等。這些輔助檢查幫助診斷患者是有否椎間盤的突出及突出的相應部位，用于鑒別診斷，能作為微創手術中導航定位的輔助工具。更重要的是對腰椎間盤突出分型通常需借助這些影像學檢查。

現代關于腰椎間盤突出發病的研究主要在于發病機制的分子生物力學研究、手術方式的改良、手術后并發癥。關于椎間盤突出癥臨床表現與相應影像學改變的深入研究幾乎沒有。治療方式的選擇通常需要根據結合患者的臨床表現及其腰椎的影像學改變來判斷。臨床中偶有影像學上腰椎間盤突出的節段，與臨床表現不符合的情況[12]。尤其是同一節段，髓核突出的大小和位置稍有異同，可能患者臨床表現就有很大異同。因此本研究根據CT、MRI、X線等影像學對椎間盤突出細化解剖分型，并找出與之相應的臨床表現，為準確診治患者的疾病提供完善的理論基礎。

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